SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RODIANSYAH
Umur : 55 Tahun
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Pematang Kunyit RT. 026 RW. 008 Kep.Bangko Permata
Nomor KTP : 1407101112660002

Dengan ini menyatakan menghibahkan tanah dengan ukuran Lebar 4.5 Meter Panjang 178 Meter dan
Lemar 3 Meter Panjang 53 Meter untuk di pergunakan sebagai jalan yang terletak di Jalan Lintas Riau
– Sumut Km. 17 Dusun Balam Barat RT. 025 RW. 005 Kepenghuluan Bangko Bakti Kecamatan Bangko
Pusako Kabupaten Rokan Hilir

Demikianlah Surat Pernyataan Hibah Tanah saya buat dengan sebenarnnya, tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun jugak, dan agar di Pergunakan sebagai mana mestinya.

Bangko Bakti, 29 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

RODIANSYAH

Ahli Waris Yang Menyetujui :

1. SITI HAMIDAH `2. ADELINA FEBRIA SARI 3. AGUS NUGRAHA

Saksi – saksi :

_________________ _________________ ___________________ ________________

KETUA RT. 025 KETUA RW. 005 KEPALA DUSUN PENGHULU

BALAM BARAT BANGKO BAKTI

SURATMAN JAIMAN R.A SINAGA HUSNI TAMRIN, S.AP

NIP. 19740923 200906 1 002