SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Berdasarkan PP No. 24 Tahun 1997 Juncto PMNA/KABPN Nomor 2 Tahun 1997 Pasal 61

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYATNO
Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 05 Februari 1976
Pekerjaan : Petani/pekebun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 630107 050276 0008
Alamat : JL. BINA WARGA RT 13 / Desa Sungai Cuka, Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut,
Prov. Kalimantan Selatan
Dengan ini, dengan itikad baik saya telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Bina Warga
Rt/Rw : 13 / 03
Desa : Sungai Cuka
Kecamatan : Kintap
Kabupaten : Tanah Laut
Luas : 1.740 m2
dengan Detail ukuran tanah tertera dibalik surat ini yang berbatasan dengan:
Sebelah Utara : Jalan Bina Warga Sebelah Selatan : Muhlisun
Sebelah Timur : Andri Setiawan Sebelah Barat : Jalan Bina Warga
Saya peroleh Bidang tanah tersebut :
Dari : Tanah Negara
Jenis perolehan : Ganti Rugi Garapan Tanah
Nomor / Tgl Surat Sebelumnya : 593/002/SPPT/SC/01/2001 / 02 Januari 2001
Sejak : 2001
Status Tanah : Penguasaan Fisik
Dipergunakan Untuk : Pemukiman
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus , tidak menjadi / dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi-saksi :
Nama : 1. MUHLISUN ANWAR 2. ANDRI HERMAWAN
Tempat Tgl Lhr : TANAH LAUT, 15-07-1985 TANAH LAUT, 07-10-1998
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN WIRASWASTA
Alamat : JL. BINA WARGA RT 13 / 03 Desa SUMBER JAYA RT 01/01 Desa Sumber
Sungai Cuka, Kec. Kintap Jaya, Kec. Kintap
Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
diangkat sumpah dan dituntut secara hukum apabila surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terdapat
surat-surat lain sebelumnya mengenai tanah ini, maka sejak ditanda tangani surat pernyataan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.

Saksi-saksi Tanda Tangan Yang membuat pernyataan

Sungai cuka, 06 Juli 2021

1. MUHLISUN ANWAR ……………………..

Matreai
10000
2. ANDRI HERMAWAN ……………………..
SUYATNO
Tim Pengukur dan Turut Sebagai Saksi
Ketua RT 13 / 03 Kepala Dusun
Teregistrasi dgn Nomor : 539/029/SPPT-SC/VII/2021
Tanggal Registrasi : 06 Juli 2021
Oleh :
SUYATNO AGUS SANIF
Kepala Desa Sungai Cuka

H. A R J A N I