SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPANDI
Umur : 53 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa Tanjung Sari RT.07 Kec. Kelumpang Barat Kab. Kotabaru

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : TRANSMIGRASI
RT : 07
Kel/Desa : Tanjung Sari
Kecamatan : Kelumpang Barat
Kabupaten/Kota : Kotabaru
Provinsi : Kalimantan Selatan
Luas : ± 2.500 M2
Dipergunakan untuk : PERUMAHAN

Batas-batas tanah : .
Sebelah Utara dengan : JALAN
Sebelah Timur dengan : TAUFIK RAHMAN
Sebelah Selatan dengan : YAHMATI
Sebelah Barat dengan : SOFIAN

Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari hasil penguasaan/over alih penguasan dari Transmigrasi yang
sampai saat ini saya kuasai terus menerus, tidak dijadikan atau jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa dengan saksi-saksi :

1. Nama : TAUFIK RAHMAN

Umur : 36 tahun
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL(PNS)
Alamat : Tanjung Sari RT.03

2 Nama : SOFIAN
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : PETANI/PERKEBUNAN
Alamat : Tanjung Sari RT.07

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila di perlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di
tuntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang.

Saksi-Saksi : Tanjung Sari, 20 april 2018

1. TAUFIK RAHMAN (….…………) Yang membuat Pernyataan,

2. SOFIAN (….…………)
SUPANDI

Nomor :590/ /KD-TGS/SPPFBT/IV/2017

Mengetahui
Kepala Desa Tanjung Sari

AHMAD SUBAIDI
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : SUPANDI

Alamat : Tanjung Sari RT.07

Pekerjaan : WIRASWASTA

Identitas : 6302160812650001

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : TRANSMIGRASI

Desa / Kelurahan : Tanjung Sari

Kecamatan : Kelumpang Barat

Kabupaten : Kotabaru

Seluas : ± 2.500M2

Menyatakan bahwa :

1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda – tanda batasnya sebanyak 4 (Empat)
buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.

2. Tanda batas tersebut terbuat dari beton / besi / kayu Ulin

3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau
diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten Kotabaru.

Tanjung Sari,20 april 2018

Yang membuat pernyataann

SUPANDI
 PERNYATAAN ATAS BATAS
DAN LUAS TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPANDI
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Tanjung Sari RT.07

Pemilik tanah berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah/Surat Keterangan
keadaan Tanah/Surat keterangan Penguasaan Tanah/Surat

Nomor 590/ /KD-TGS/SPPFBT/IV/2017 Tanggal 20 April 2018

Luas 2.500 M 2

Kecamatan Kelumpang Barat Kabupaten Kotabaru

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanda batas tanah yang kami mohonkan Sertifikatnya di kantor Pertanahan Kabupaten
Kotabaru telah benar – benar kami pasang sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Agraria/
Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 berupa tugu beton/pipa besi/Kayu
Ulin.

2. Pemasangan tanda batas tersebut disaksikan dan disetujui oleh para pemilik tanah yang
berbatasan dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, serta disaksikan oleh Kepala Desa
Tanjung Sari Kecamatan Kelumpang Barat Kabupaten Kotabaru.

3. Dengan dipasangkan tanda batas teresebut yang disaksikan Lurah/ Kepala Desa dan disetujui
pemilik tanah yang berbatasan bila ternyata ada perbedaan luas yang tertera dalam Surat
Keterangan Tanah tersebut diatas dengan luas hasil pengukuran Petugas Kantor Pertanahan
Kabupaten Kotabaru, maka kami tidak mempermasalahkannya dan kami menyetujui luas hasil
pengukuran Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Kotabaru.

Dengan Surat Pernyataan ini, kami buat dengan sunguh – sungguh dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku,
termasuk pengembalian berkas permohonan sertifikat kami.

Persetujuan Pemilik Tanah Tanjung Sari, 20 april 2018

Yang berbatasan : Yang Menyatakan

Sebelah Utara : JALAN (A.subaidi )

Sebelah Timur : TAUFIK RAHMAN ( )

Sebelah Selatan : YAHMIATI ( )

Sebelah Barat : SOFIAN ( ) SUPANDI

Menyaksikan
Kepala Desa Tanjung Sari,

AHMAD SUBAIDI