SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Berdasarkan PP No. 24 Tahun 1997 Juncto PMNA/KABPN Nomor 2 Tahun 1997 Pasal 61

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDRI HERMAWAN
Tempat Tgl Lahir : Tanah Laut, 07 Oktober 1998
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 630107 071098 0002
Alamat : Sumber Jaya RT 04 /01 Desa Sumber Jaya, Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut,
Prov. Kalimantan Selatan
Dengan ini, dengan itikad baik saya telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Bina Warga
Rt/Rw : 13 / 03
Desa : Sungai Cuka
Kecamatan : Kintap
Kabupaten : Tanah Laut
Luas : 375 m2
dengan Detail ukuran tanah tertera dibalik surat ini yang berbatasan dengan:
Sebelah Utara : Jalan Bina Warga Sebelah Selatan : Muhlisun
Sebelah Timur : Ajum Setiadi Sebelah Barat : Suyatno
Saya peroleh Bidang tanah tersebut :
Dari : SUYATNO
Jenis perolehan : Ganti Rugi Garapan Tanah
Nomor / Tgl Surat Sebelumnya : 593/002/SPPT/SC/01/2001 / 02 Januari 2001
Sejak : 2019
Status Tanah : Penguasaan Fisik
Dipergunakan Untuk : Pemukiman
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak menjadi / dijadikan jaminan suatu hutang
dan tidak dalam sengketa dengan saksi-saksi :
Nama : 1. AJUM SETIADI 2. SUYATNO
Tempat Tgl Lhr : CIAMIS, 04-03-1980 CIAMIS, 05-02-1976
Pekerjaan : WIRASWASTA PETANI/PEKEBUN
Alamat : JL. A. YANI RT 13 / 03 Desa Sungai JL. BINA WARGA RT 13 / 03 Desa
Cuka, Kec. Kintap Sungai Cuka, Kec. Kintap
Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
diangkat sumpah dan dituntut secara hukum apabila surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terdapat
surat-surat lain sebelumnya mengenai tanah ini, maka sejak ditanda tangani surat pernyataan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.

Saksi-saksi Tanda Tangan Yang membuat pernyataan

Sungai Cuka, 06 Juli 2021

1. AJUM SETIADI ………………………

Materai
10000
2. SUYATNO ………………………
ANDRI HERMAWAN
Tim Pengukur dan Turut Sebagai Saksi
Ketua RT 13 / 03 Kepala Dusun III
Teregistrasi dgn Nomor : 593/031/SPPT-SC/VII/2021
Tanggal Registrasi : 06 Juli 2021
Oleh :
SUYATNO AGUS SANIF
Kepala Desa Sungai Cuka

H. A R J A N I