SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Ajianto (Ketua BKM Mesjid Al Amin)

No KTP : 1205153012720001
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dsn. III Bukit Kapal Desa Pematang Tengah
Selanjutnya disebut sebagai pemberi hibah atau Pihak Pertama.

Nama : RUSIONO
No KTP : 1205231101820002
Pekerjaan : Kepala Desa Pematang Tengah
Alamat : Dsn. I Telaga Hitam Desa Pematang Tengah
Selanjutnya disebut sebagai penerima hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini kami melepaskan tanah hak milik Masjid Al Amin seluas ± 36 M 2 yang terletak di Dsn.
III Bukit Kapal Desa Pematang Tengah Kecamatan Pematang Jaya Kabupaten Langkat, dan menyerahkan
kepada penerima hibah atau pihak kedua yang akan dipergunakan untuk bangunan sosial sarana dan
prasarana desa. Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan Jalan Umum

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Barnsyah
3. Sebelah Timur berbatasan dengan Masjid
4. Sebelah Barat berbatasan dengan Barinsyah

Demikianlah surat pernyataan pelepasan hak milik tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang menerima Yang memberikan

Kepala Desa BKM Mesjid Al Amin
Desa Pematang Tengah

(Rusiono ) (Ajianto)

Yang Melegalisasi,
Camat Pematang Jaya

( Ahmad Fitria, S. Sos)

NIP. 19731031 199303 1 001

Saksi-Saksi
Nama Keterangan Tanda Tangan
Sutiono Bendahara BKM
Sukri Sekretaris BKM
Suparman Tokoh Masyarakat
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : RUSIONO
No KTP : 1205231101820002
Pekerjaan : Kepala Desa Pematang Tengah
Alamat : Dsn. I Telaga Hitam Desa Pematang Tengah

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor …………………..
…….. Tanggal ……….. dari Notaris/PPAT yang sah dengan ini menyatakan bersedia memberikan
Penggunaan Sumber Air berupa tanah seluas 36 M2 untuk dimanfaatkan bagi kepentingan
masyarakat umum sesuai rencana kegiatan Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi
(PAMSIMAS) di lokasi Dsn. III Bukit Kapal Desa Pematang Tengah Oleh KKM Air Bersih.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sukarela unuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Desa Pematang Tengah Kepala Desa Yang Memberikan

(Sebagai wakil masyarakat Pematang Tengah (Pemilik Sumber Air)
Penerima/pengguna sumber air) (Pemberi )

( RUSIONO ) ( RUSIONO ) ( …………………. )

Mengetahui,
Camat Pematang Jaya
( AHMAD FITRIA, S. Sos )
NIP. 19731031 199303 1 001