SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.ESRON SINAGA.M Si

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun
Pamatang raya
Bertindak dan atas nama pemerintah kabupaten simalungun dengan inimenyatakan bahwa saya dengan itikat
baik menguasai bidang Tanah yang terletak di:
Jalan : Sibangun Mariah
Lingkungan :-
Kelurahan : Saribudolok
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah :Milik Pemerintah Kabupaten Simalungun
Dipergunakan Untuk : Pustu Bangun saribu
Batas –Batas tanah:
Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan Kabupaten, Panjang : 20,2 M
Sebelah Timur berbatas dengan : Kantor Kepala Desa Sibangun Mariah,Panjang : 19,8 M
Sebelah Selatan berbatas dengan : Tanah Huta , Panjang : 20,2 M
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan Umum, Panjang : 19,8 M
Bahwa bidang Tanah tersebut adalah Tanah Negara yang dikuasai sejak Tahun 1986 yang sampai saat ini
masih dikuasai secara fisik dan terus menerus,tidak dijadikan jaminan sesuatu Hutang,tidak dalam
sengketa,dan tidak berada termasuk di / dalam kawasan hutan serta telah dipasang tanda batas sebagaimana
mestinya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara Perdata
maupun Pidana,dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku,serta tidak akan melibatkan pihak lain,dan saya bersedia atas sertifikat hak
atas tanah yang telah terbit saya terima dibatalkan oleh pejabat yang Berwenang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi –saksi:
1 Nama : Tonnis Sipayung 2. Nama : Rajadi Girsang
Umur : 56 Tahun Umur : 54 Tahun
No KTP : 1208252707660003 No KTP : 1208253103680002
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Bangun Saribu Alamat : Bangun Saribu

Saksi-saksi
1. Di buat di : Pematang Raya
Pada tanggal: 23 september 2022
2. Yang Membuat Pernyataan
SEKRETARIS DAERAH
Diketahui: KABUPATEN SIMALUNGUN
PJ Pangulu Sibangun Mariah
Kecamatan Silimakuta
Drs ESRON SINAGA,M.Si
MARAJO HARIANJA PEMBINA UTAMA MU
 BERITA ACARA PENINJAWAN ULANG/PENGUKURAN TANAH

Pada hari Jumat tanggal dua puluh tiga Bulan .September Tahun duaribu duapuluh dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. JOISON RAFIUDDIN DAMANIK

2. HIASINTA TARIGAN
Benar telah melaksanakan peninjauan /pengukuranatas sebidang Tanah milik Pemerintah
Kabupaten Simalungun seluas ± 1.600 M2 , yang terletak di Dusun Purba Tua Etek ,Nagori Purba Tua
Etek, Kecamatan Silimakuta, Dengan Batas – Batas Sebagai Berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jln Besar Purba Tua Etek
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Perladangan Marison Sitepu
Sebelah Timur berbatasan dengan : Perladanagan Rikardo Manner Damanik
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Besar Purba Tua Etek

JLN BESAR PURBA TUA ETEK

PERLADANGAN RICARDO DAMANIK ± 1600 M² JLN BESAR PURBA TUA ETEK

PERLADANGAN MARISON SITEPU

PETUGAS PENGUKUR

1 JOISON RAFIUDDIN DAMANIK Diketahui oleh

Pj Pangulu Purba Tua Etek

2 HIASINTA TARIGAN

Samuel Saragih
NIP. 197103122012121002
 BERITA ACARA PENINJAWAN ULANG/PENGUKURAN TANAH

Pada hari Jumat tanggal dua puluh tiga Bulan .September Tahun duaribu duapuluh dua kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Joison Rafiuddin Damanik
2. Ida Ernawati Gimnting
Benar telah melaksanakan peninjauan /pengukuranatas sebidang Tanah milik Pemerintah Kabupaten
Simalungun seluas ± 76,05 M 2 , yang terletak di Dusun Purba Tua Etek ,Nagori Purba Tua Etek, Kecamatan
Silimakuta, Dengan Batas – Batas Sebagai Berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jln Besar Purba Tua Etek
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Kantor Pangulu
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Lingkungan
Barat berbatasan dengan :Warson Saragih

JLN BESAR PURBA TUA ETEK

6,6 M

14,5 M
7M

WARSON SARAGIH JALAN LINGKUNGAN

2,6 M
3M

4,3 M

KANTOR PANGULU

PETUGAS PENGUKUR

1 JOISON RAFIUDDIN DAMANIK Diketahui oleh

Pj Pangulu Purba Tua Etek

2 IDA ERNAWATI GINTING

Samuel Saragih
NIP. 197103122012121002
 BERITA ACARA PENINJAWAN ULANG/PENGUKURAN TANAH

Pada hari Jumat tanggal dua puluh tiga Bulan .September Tahun dua ribu duapuluh dua kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1 Tonnis Sipayung

2 Rajadi Girsang

Benar telah melaksanakan peninjauan /pengukuran atas sebidang Tanah milik Pemerintah Kabupaten
Simalungun seluas ± 300 M2 , yang terletak di Dusun Bangun Saribu ,Nagori Sibangun Mariah, Kecamatan
Silimakuta, Dengan Batas – Batas Sebagai Berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan : Tanah Pertapakan,Panjang :12,3 M
Sebelah Timur berbatas dengan : Jalan Umum, Panjang : 18,7 M
Sebelah Selatan berbatas dengan : Tanah Lapang, Panjang : 12,3 M
Sebelah Barat berbatas dengan : Rumah Dinas Guru, Panjang : 18,7 M

Tanah Pertapakan

± 300 M²

±400 M²

Jalan Umum Rumah Dinas Guru

Tanah Lapang

PETUGAS PENGUKUR

1 TONNIS SIPAYUNG Diketahui oleh

Pj Pangulu Sibangun Mariah

2 RAJADI GIRSANG

Marajo Harianja
NIP. 196710281993031003
BERITA ACARA PENINJAWAN ULANG/PENGUKURAN TANAH
Pada hari Jumat tanggal dua puluh tiga Bulan .September Tahun duaribu duapuluh dua kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
2 Jarisman Silalahi

2 Tonnis Sipayung

Benar telah melaksanakan peninjauan /pengukuran atas sebidang Tanah milik Pemerintah Kabupaten
Simalungun seluas ± 400 M2 , yang terletak di Dusun Bangun Saribu ,Nagori Sibangun Mariah, Kecamatan
Silimakuta, Dengan Batas – Batas Sebagai Berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan Kabupaten, Panjang : 20,2 M
Sebelah Timur berbatas dengan : Kantor Kepala Desa Sibangun Mariah,Panjang : 19,8 M
Sebelah Selatan berbatas dengan : Tanah Huta , Panjang : 20,2 M
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan Umum, Panjang : 19,8 M
U JLN KABUPATEN

JALAN UMUM ±400 M² ± 400 M² KANTOR KEPALA DESA

TANAH HUTA

PETUGAS PENGUKUR

1 JARISMAN SILALAHI Diketahui oleh

Pj Pangulu Sibangun Mariah

2 TONNIS SIPAYUNG

Marajo Harianja
NIP. 196710281993031003
NIP:196608161986031003 NIP:196710281993031003

Drs ESRON SINAGA,M.Si

MARAJO HARIANJA PEMBINA UTAMA MUDA
NIP:196608161986031003 NIP:196710281993031003

GAMBAR SKETSA TANAH

Nomor :
Dikuasai oleh : PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU )
SIBANGUN MARIAH
Terletak di : Desa Sibangun Mariah
Luas : 400 M2
Nagori : Sibangun Mariah
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun

JLN KABUPATEN

±400 M²
JALAN UMUM ± 400 M² KANTOR KEPALA DESA

TANAH HUTA

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.ESRON SINAGA.M Si

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun
Pamatang raya
Bertindak dan atas nama pemerintah kabupaten simalungun dengan inimenyatakan bahwa sayadengan itikat
baikmenguasai bidang Tanah yang terletak di:
Jalan : Sibangun Mariah
Lingkungan :-
Kelurahan : Saribudolok
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah :Milik Pemerintah Kabupaten Simalungun
Dipergunakan Untuk : POLINDES BANGUN SARIBU
Batas –Batas tanah:
Sebelah Utara berbatas dengan : Tanah Pertapakan,Panjang :12,3 M
Sebelah Timur berbatas dengan : Jalan Umum, Panjang : 18,7 M
Sebelah Selatan berbatas dengan : Tanah Lapang, Panjang : 12,3 M
Sebelah Barat berbatas dengan : Rumah Dinas Guru, Panjang : 18,7 M
Bahwa bidang Tanah tersebut adalah Tanah Negara yangdikuasai sejak Tahun 1995 yang sampai saat ini
masih dikuasai secara fisik dan terus menerus,tidak dijadikan jaminan sesuatu Hutang,tidak dalam
sengketa,dan tidak berada termasuk di / dalam kawasan hutan serta telah dipasang tanda batas sebagaimana
mestinya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara Perdata
maupun Pidana,dan apabila dikemudian hariterdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka
segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku,serta tidak akan melibatkan pihak lain,dan saya bersedia atas sertifikat hak atas tanah
yang telah terbit saya terima dibatalkan oleh pejabat yang Berwenang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi –saksi:
1 Nama : Jarisman Silalahi 2. Nama : Tonnis Sipayung
Umur : 50 Tahun Umur : 56 Tahun
No KTP : 1208250505720004 No KTP : 1208252707660003
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Bangun Saribu Alamat : Bangun saribu

Saksi-saksi
1. Di buat di : Pematang Raya
Pada tanggal: 23 September 2022
2. Yang Membuat Pernyataan
SEKRETARIS DAERAH
Diketahui: KABUPATEN SIMALUNGUN
PJ Pangulu Sibangun Mariah
Kecamatan Silimakuta

Drs ESRON SINAGA,M.Si

MARAJO HARIANJA PEMBINA UTAMA MUDA
NIP:196710281993031003 NIP:196710281993031003

GAMBAR SKETSA TANAH

Nomor :
Dikuasai oleh : POLINDES ( PONDOK BERSALINAN DESA )
SIBANGUN MARIAH
Terletak di : Desa Sibangun Mariah
Luas : 300 M2
Nagori : Sibangun Mariah
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun

Tanah Pertapakan

S
 U

Jalan Umum ±400 M² ± 300 M² Rum Rumah Dinas Guru

Tanah Lapang
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN
FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.ESRON SINAGA.M Si

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun
Pamatang raya
Bertindak dan atas nama pemerintah kabupaten simalungun dengan inimenyatakan bahwa sayadengan itikat
baikmenguasai bidang Tanah yang terletak di:
Jalan : Purba Sinombah
Lingkungan :-
Kelurahan : Saribudolok
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah :Milik Pemerintah Kabupaten Simalungun
Dipergunakan Untuk : Poskesdes Purba Sinombah
Batas –Batas tanah:
Sebelah Utara berbatas dengan : Pertapakan Peristiwa Kembaren,Panjang 17,20 M
Sebelah Timur berbatas dengan : Perladangan Tika saragih,Panjnang 27 M
Sebelah Selatan berbatas dengan : Mesjid, Panjang 22 M
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan Umum ,Panjang 24 M
Bahwa bidang Tanah tersebut adalah Tanah Negara yang dikuasai sejak Tahun 2008 yang sampai saat ini
masih dikuasai secara fisik dan terus menerus,tidak dijadikan jaminan sesuatu Hutang,tidak dalam
sengketa,dan tidak berada termasuk di / dalam kawasan hutan serta telah dipasang tanda batas sebagaimana
mestinya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara Perdata
maupun Pidana,dan apabila dikemudian hariterdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka
segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku,serta tidak akan melibatkan pihak lain,dan saya bersedia atas sertifikat hak atas tanah
yang telah terbit saya terima dibatalkan oleh pejabat yang Berwenang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi –saksi:
1 Nama : Damelia Samosir 2. Nama : Susiani Ginting
Umur : 37Tahun Umur : 37 Tahun
No KTP : 1208036502850002 No KTP : 1208255450485001
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Purba Tua Rambah Alamat : Purba Sinombah

Saksi-saksi
1. Di buat di : Pematang Raya
Pada tanggal : 23 September 2022
2. Yang Membuat Pernyataan
SEKRETARIS DAERAH
Diketahui: KABUPATEN SIMALUNGUN
PJ Pangulu Purba Sinombah
Kecamatan Silimakuta

Drs ESRON SINAGA,M.Si

Deddy Aman Girsang PEMBINA UTAMA MUDA
NIP:197203152010011010 NIP:196710281993031003

GAMBAR SKETSA TANAH

Nomor :
Dikuasai oleh : POS KESEHATAN DESA ( POSKESDES )
PURBA SINOMBAH
Terletak di : Desa PURBA SINOMBAH
Luas : 450 M2
Nagori : PURBA SINOMBAH
Kecamatan : SILIMAKUTA
Kabupaten : SIMALINGUN

PERTAPAKAN PERISTIWA KEMBAREN

JALAN UMUM ±400 M² ± 450 M² PERL PERLADANGAN TIKA SARAGIH

MESJID
 GAMBAR SKETSA TANAH

Nomor :
Dikuasai oleh : PUSKESMAS PEMBANTU ( PUSTU )
PURBA TUA ETEK
Terletak di : DESA PURBA TUA ETEK
2
Luas : 1600 M
Nagori : PURBA TUA ETEK
Kecamatan : SILIMAKUTA
Kabupaten : SIMALINGUN

JLN BESAR PURBA TUA ETEK

PERLADANGAN RICARDO DAMANIK ± 1600 M² JLN BESAR PURBA TUA ETEK

PERLADANGAN MARISON SITEPU

GAMBAR SKETSA TANAH

Nomor :
Dikuasai oleh : POLINDES ( PONDOK BERSALINAN DESA )
PURBA ETEK
Terletak di : Desa PURBA TUA ETEK
Luas : 76,05 M2
Nagori : PURBA TUA ETEK
Kecamatan : SILIMAKUTA
Kabupaten : SIMALINGUN

JLN BESAR PURBA TUA ETEK

6,6 M

14,5 M
7M

WARSON SARAGIH JALAN LINGKUNGAN

2,6 M
3M

4,3 M

KANTOR PANGULU
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN
FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.ESRON SINAGA.M Si

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun
Pamatang raya
Bertindak dan atas nama pemerintah kabupaten simalungun dengan inimenyatakan bahwa saya dengan itikat
baik menguasai bidang Tanah yang terletak di:
Jalan : Purba Tua Etek
Lingkungan :-
Kelurahan : Saribudolok
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah :Milik Pemerintah Kabupaten Simalungun
Dipergunakan Untuk : Polindes Purba Tua Etek
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jln Besar Purba Tua Etek, Panjang 6,6 M
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Kantor Pangulu, Panjang 4,3 M
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Lingkungan , Panjang 14,5
Sebelah Barat berbatasan dengan : Warson saragih, Panjang 10 M
Bahwa bidang Tanah tersebut adalah Tanah Negara yang dikuasai sejak Tahun 1986 yang sampai saat ini
masih dikuasai secara fisik dan terus menerus,tidak dijadikan jaminan sesuatu Hutang,tidak dalam
sengketa,dan tidak berada termasuk di / dalam kawasan hutan serta telah dipasang tanda batas sebagaimana
mestinya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara Perdata
maupun Pidana,dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku,serta tidak akan melibatkan pihak lain,dan saya bersedia atas sertifikat hak
atas tanah yang telah terbit saya terima dibatalkan oleh pejabat yang Berwenang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi –saksi:
1 Nama : Joison Rafiuddin Damanik 2. Nama : Ida Ernawati Ginting
Umur : 39 Tahun Umur : 37 Tahun
No KTP : 1208251907830002 No KTP : 1208256209850001
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : PNS
Alamat : Purba Tua Etek Alamat : Purba Tua Etek
Saksi-saksi
1. Di buat di : Pematang Raya
Pada tanggal: 23 september 2022
2. Yang Membuat Pernyataan
SEKRETARIS DAERAH
Diketahui: KABUPATEN SIMALUNGU
PJ Pangulu Sibangun Mariah
Kecamatan Silimakuta

Drs ESRON SINAGA,M.Si

SAMUEL SARAGIH PEMBINA UTAMA MUDA
NIP:197103122012121002 NIP:196710281993031003

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIMALUGUN

KECAMATAN SILIMAKUTA
NAGORI PURBA TUA ETEK
Alamat : Purba tua etek Kode Pos : 21167

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 593/ /2014/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Pangulu Nagori Purba Tua Etek Kecamatan Silimakuta
Kabupaten Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saudara :
Nama : MARAJO HARI Jabatan : Pj.pangulu Purba Tua
Etek
Alamat/T.Tinggal : Huta Purba Tua Etek, Nagori Purba Tua Etek
Kecamatan Silimakuta, Kabupaten Simalungun
Bahwa nama tersebut di atas dengan atas nama Pemerintahan Nagori Purba Tua Etek benar
menguasai Tanah Pertapakan ukuran 1600 M2,dan diatasnya berdiri bangunan PUSTU terletak di :
Nagori : Purba Tua Etek
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Provinsi : Sumatera Utara
Adapun batas tanah pertapakan tersebut adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Jln Besar Purba Tua Etek
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Perladangan Marison Sitepu
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Perladangan Rikardo Manner Damanik
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Besar Purba Tua Etek
Selanjutnya kami terangkan bahwa tanah dan segala apa yang terdapat di atasnya sepanjang yang
kami ketahui tidak ada silang sengketa dengan pihak manapun baik mengenai pemiliknya, luasnya
maupun batas-batasnya serta tidak dalam agunan dan diborohkan kepada pihak manapun juga,
dengan kata lain bebas dari segala agunan/sitaan/tuntutan/gugatan pihak manapun.
1. Bahwa pada setiap sudut tanah tersebut di atas telah dibuat patok oleh yang bersangkutan
yang disetujui oleh teman sebatas berupa patok.
2. Surat keterangan ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan guna mendapatkan sesuatu Hak
Atas Tanah dan segala isinya kepada pihak Pangulu Nagori Purba Tua Etek
3. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila nantinya terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Purba Tua Etek, September 2022
PJ Pangulu Purba Tua Etek

Samuel Saragih
NIP. 197103122012121002
Didaftarkan :Di Kantor Camat Silimakuta
Nomor Register : / / /2022
Tanggal : 2022
CAMAT SILIMAKUTA
Drs. ROSENDI SINAGA.MM
NIP. 19680727 199501 1 001

Sinar Baru, September 2022

Pj. Pangulu Nagori Sinar

DAVID SARAGIH, S.Pi

PENATA MUDA TK.I
NIP : 198103312012121003

Didaftarkan :Di Kantor Camat Silimakuta

Nomor Register :593/ / /2022

Tanggal : 2022

CAMAT SILIMAKUTA

Drs. ROSENDI SINAGA.MM

NIP. 19680727 199501 1 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIMALUGUN
KECAMATAN SILIMAKUTA
NAGORI PURBA TUA ETEK
Alamat : Purba tua etek Kode Pos : 21167
 SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor : 593/ /2014/2022

Nomor : 593/ /2014/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Pangulu Nagori Sinar Baru Kecamatan Silimakuta Kabupaten
Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saudara :

Nama : DAVID SARAGIH, S.Pi

Jabatan : Pj.pangulu Sinar Baru

Alamat/T.Tinggal : Huta Sinar Baru, Nagori Sinar Baru

Kecamatan Silimakuta, Kabupaten Simalungun

Bahwa nama tersebut di atas dengan atas nama Pemerintahan Nagori Sinar Baru benar menguasai
Tanah Pertapakan ukuran 19 x 10,5 m2 dan Bangunan ukuran 9 x 6 m2 tersebut terletak di :

Nagori : Sinar Baru

Kecamatan : Silimakuta

Kabupaten : Simalungun

Provinsi : Sumatera Utara

Adapun batas tanah perladangan tersebut adalah sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Losd Nagori Sinar Baru

 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Sinar Baru- Bandar Mariah
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Rumah juniarman Girsang
 Sebelah Barat berbatasan dengan : MCK Plus STM Sinar Baru

Selanjutnya kami terangkan bahwa tanah dan segala apa yang terdapat di atasnya sepanjang yang
kami ketahui tidak ada silang sengketa dengan pihak manapun baik mengenai pemiliknya, luasnya
maupun batas-batasnya serta tidak dalam agunan dan diborohkan kepada pihak manapun juga,
dengan kata lain bebas dari segala agunan/sitaan/tuntutan/gugatan pihak manapun.

1. Bahwa pada setiap sudut tanah tersebut di atas telah dibuat patok oleh yang bersangkutan
yang disetujui oleh teman sebatas berupa patok.
2. Surat keterangan ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan guna mendapatkan sesuatu Hak
Atas Tanah dan segala isinya kepada pihak Pangulu Nagori Sinar Baru.
3. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila nantinya terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Baru, September 2022

Pj. Pangulu Nagori Sinar

DAVID SARAGIH, S.P

PENATA MUDA TK.I

NIP : 198103312012121003

Didaftarkan :Di Kantor Camat Silimakuta

Nomor Register :593/ / /2022

Tanggal : 2022

CAMAT SILIMAKUTA

Drs. ROSENDI SINAGA.MM

NIP. 19680727 199501 1 001

SKETSA GAMBAR LOKASI TANAH

Terletak di :

Nagori : Sinar Baru

Kecamatan : Silimakuta

Kabupaten : Simalungun

Provinsi : Sumatera Utara

Pertapakan Seluas : 199,5 M2

Bangunan Seluas : 54 M2
 U

Diukur oleh

Petugas pengukur

JOHANNES CALVIN PURBA

Tanda batas dengan ukuran pada sketsa tersebut di atas tidak ada silang sengketanya dengan kami
Teman Sebatas.

Saksi - saksi

1.Juniarman Girsang (_____________)

Diketahui

Turut menyaksikan lokasi Pj. Pangulu Sinar Baru

JOSUA GIRSANG DAVID SARAGIH, S.Pi

(Gamot Sinar Baru I) PENATA MUDA TK.I

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIMALUGUN

KECAMATAN SILIMAKUTA
NAGORI PURBA TUA ETEK
Alamat : Purba tua etek Kode Pos : 21167
SURAT KETERANGAN TANAH
NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini Pangulu Nagori Purba Tua Etek Kecamatan Silimakuta
Kabupaten Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saudara :
Nama : SAMUEL SARAGIH
Jabatan : Pj.pangulu Purba Tua Etek
Alamat/T.Tinggal : Huta Purba Tua Etek, Nagori Purba Tua Etek
Kecamatan Silimakuta, Kabupaten Simalungun
Bahwa nama tersebut di atas dengan atas nama Pemerintahan Nagori Purba Tua Etek benar
menguasai Tanah Pertapakan ukuran 76,05 M2,dan diatasnya berdiri bangunan Polindes terletak
di :
Nagori : Purba Tua Etek
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Provinsi : Sumatera Utara
Adapun batas tanah pertapakan tersebut adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Jln Besar Purba Tua Etek, Panjang 6,6 M
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Kantor Pangulu, Panjang 4,3 M
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Lingkungan , Panjang 14,5 M
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Warson saragih, Panjang 10 M
Selanjutnya kami terangkan bahwa tanah dan segala apa yang terdapat di atasnya sepanjang yang
kami ketahui tidak ada silang sengketa dengan pihak manapun baik mengenai pemiliknya, luasnya
maupun batas-batasnya serta tidak dalam agunan dan diborohkan kepada pihak manapun juga,
dengan kata lain bebas dari segala agunan/sitaan/tuntutan/gugatan pihak manapun.
4. Bahwa pada setiap sudut tanah tersebut di atas telah dibuat patok oleh yang bersangkutan
yang disetujui oleh teman sebatas berupa patok.
5. Surat keterangan ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan guna mendapatkan sesuatu Hak
Atas Tanah dan segala isinya kepada pihak Pangulu Nagori Purba Tua Etek
6. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila nantinya terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Purba Tua Etek, September 2022
PJ Pangulu Purba Tua Etek

Samuel Saragih
NIP. 197103122012121002
Didaftarkan :Di Kantor Camat Silimakuta
Nomor Register : / / /2022
Tanggal : 2022
CAMAT SILIMAKUTA

Drs. ROSENDI SINAGA.MM

NIP. 19680727 199501 1 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIMALUGUN

KECAMATAN SILIMAKUTA
NAGORI PURBA TUA ETEK
Alamat : Purba tua etek Kode Pos : 21167

SURAT KETERANGAN TANAH

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini Pangulu Nagori Purba Tua Etek Kecamatan Silimakuta
Kabupaten Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saudara :
Nama : SAMUEL SARAGIH
Jabatan : Pj.pangulu Purba Tua Etek
Alamat/T.Tinggal : Huta Purba Tua Etek, Nagori Purba Tua Etek
 Kecamatan Silimakuta, Kabupaten Simalungun
Bahwa nama tersebut di atas dengan atas nama Pemerintahan Nagori Purba Tua Etek benar
menguasai Tanah Pertapakan ukuran 1600 M2,dan diatasnya berdiri bangunan PUSTU terletak di :
Nagori : Purba Tua Etek
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Provinsi : Sumatera Utara
Adapun batas tanah pertapakan tersebut adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Jln Besar Purba Tua Etek
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Perladangan Marison Sitepu
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Perladangan Rikardo Manner Damanik
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Besar Purba Tua Etek
Selanjutnya kami terangkan bahwa tanah dan segala apa yang terdapat di atasnya sepanjang yang
kami ketahui tidak ada silang sengketa dengan pihak manapun baik mengenai pemiliknya, luasnya
maupun batas-batasnya serta tidak dalam agunan dan diborohkan kepada pihak manapun juga,
dengan kata lain bebas dari segala agunan/sitaan/tuntutan/gugatan pihak manapun.
7. Bahwa pada setiap sudut tanah tersebut di atas telah dibuat patok oleh yang bersangkutan
yang disetujui oleh teman sebatas berupa patok.
8. Surat keterangan ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan guna mendapatkan sesuatu Hak
Atas Tanah dan segala isinya kepada pihak Pangulu Nagori Purba Tua Etek
9. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila nantinya terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Purba Tua Etek, September 2022
PJ Pangulu Purba Tua Etek

Samuel Saragih
NIP. 197103122012121002
Didaftarkan :Di Kantor Camat Silimakuta
Nomor Register : / / /2022
Tanggal : 2022
CAMAT SILIMAKUTA

Drs. ROSENDI SINAGA.MM

NIP. 19680727 199501 1 001

Sinar Baru, September 2022

Pj. Pangulu Nagori Sinar

DAVID SARAGIH, S.Pi

 PENATA MUDA TK.I
NIP : 198103312012121003

Didaftarkan :Di Kantor Camat Silimakuta

Nomor Register :593/ / /2022

Tanggal : 2022

CAMAT SILIMAKUTA

Drs. ROSENDI SINAGA.MM

NIP. 19680727 199501 1 001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Drs.ESRON SINAGA.M Si
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun
Pamatang raya
Bertindak dan atas nama pemerintah kabupaten simalungun dengan inimenyatakan bahwa saya dengan itikat
baik menguasai bidang Tanah yang terletak di:
Jalan : Purba Tua Baru
Lingkungan :-
Kelurahan : Saribudolok
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah :Milik Pemerintah Kabupaten Simalungun
Dipergunakan Untuk : POSKESDES PURBA TUA BARU
Batas –Batas tanah:
Sebelah Utara berbatas dengan : Lost Dusun Huta Baru
Sebelah Timur berbatas dengan : Jalan Desa Huta Baru- Purba Tua Bolak
Sebelah Selatan berbatas dengan : Jalan Lost Huta Baru
Sebelah Barat berbatas dengan : Perumahan Rinte Ginting
Bahwa bidang Tanah tersebut adalah Tanah Negara yang dikuasai sejak Tahun 2012 yang sampai saat ini
masih dikuasai secara fisik dan terus menerus,tidak dijadikan jaminan sesuatu Hutang,tidak dalam
sengketa,dan tidak berada termasuk di / dalam kawasan hutan serta telah dipasang tanda batas sebagaimana
mestinya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara Perdata
maupun Pidana,dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku,serta tidak akan melibatkan pihak lain,dan saya bersedia atas sertifikat hak
atas tanah yang telah terbit saya terima dibatalkan oleh pejabat yang Berwenang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi –saksi:
1 Nama : Maknur Purbang Nama : Kesman Girsang
2. Umur : Tahun
Umur : Tahun No KTP : 1208250610640003
No KTP : 1208250606560002 Pekerjaan : Petani / Pekebun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Alamat : Purba Tua Baru
Alamat : Purba Tua Baru

Saksi-saksi Di buat di : Pematang Raya

1. Pada tanggal: 23 september 2022
Yang Membuat Pernyataan
2. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIMALUNGUN
Diketahui:
PJ Pangulu Sibangun Mariah
Kecamatan Silimakuta

Drs ESRON SINAGA,M.Si

ASKEP JAKIANUS SARAGIH PEMBINA UTAMA MUDA
NIP:1967102811993031003

GAMBAR SKETSA TANAH

Nomor :
Dikuasai oleh : POSKESEHATAN DESA ( POSKESDES )
PURBA TUA BARU
Terletak di : DESAPURBA TUA BARU
Luas : 285 M2
Nagori : Purba Tua Baru
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun

Lost Dusun Huta Baru

Perumahan Rinte Ginting ±400 M² ± 285 M² Jalan Lost Huta Baru

Jalan Desa Huta Baru-Purbatua Bolak

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.ESRON SINAGA.M Si

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun
Pamatang raya
Bertindak dan atas nama pemerintah kabupaten simalungun dengan inimenyatakan bahwa saya dengan itikat
baik menguasai bidang Tanah yang terletak di:
Jalan : Purba Tua
Lingkungan :-
Kelurahan : Saribudolok
 Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Status Tanah :Milik Pemerintah Kabupaten Simalungun
Dipergunakan Untuk : POSKESDES PURBA TUA
Batas –Batas tanah:
Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan Kecamatan,Panjang 14,50 M
Sebelah Timur berbatas dengan : Gereja,Panjang 28,90 M
Sebelah Selatan berbatas dengan : Jurang,Panjang 14,50 M
Sebelah Barat berbatas dengan : Perladangan, Panjang 28,90 m
Bahwa bidang Tanah tersebut adalah Tanah Negara yang dikuasai sejak Tahun 2012 yang sampai saat ini
masih dikuasai secara fisik dan terus menerus,tidak dijadikan jaminan sesuatu Hutang,tidak dalam
sengketa,dan tidak berada termasuk di / dalam kawasan hutan serta telah dipasang tanda batas sebagaimana
mestinya.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara Perdata
maupun Pidana,dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku,serta tidak akan melibatkan pihak lain,dan saya bersedia atas sertifikat hak
atas tanah yang telah terbit saya terima dibatalkan oleh pejabat yang Berwenang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi –saksi:

1 Nama : Hadismanto Sipayung Nama : Triningsih Munthe

2. Umur : 53 Tahun
Umur : 43 Tahun No KTP : 1208254601690001
No KTP : 12082512790001 Pekerjaan : Petani / Pekebun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Alamat : Purba Tua
Alamat : Purba Tua
Saksi-saksi Di buat di : Pematang Raya
1. Pada tanggal: 23 september 2022
Yang Membuat Pernyataan
2. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIMALUNGUN
Diketahui:
PJ Pangulu Purba Tua
Kecamatan Silimakuta

1 Nama : Hadismanto Sipayung Nama : Triningsih Munthe

2. Umur : 53 Tahun
Umur : 43 Tahun No KTP : 1208254601690001
No KTP : 12082512790001 Pekerjaan : Petani / Pekebun
Pekerjaan : Petani / Pekebun Alamat : Purba Tua
Alamat : Purba Tua
Saksi-saksi Di buat di : Pematang Raya
1. Pada tanggal: 23 september 2022
Yang Membuat Pernyataan
2. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIMALUNGUN
Diketahui:
PJ Pangulu Purba Tua
Kecamatan Silimakuta

Drs ESRON SINAGA,M.Si

JAYA DAMANIK PEMBINA UTAMA MUDA
NIP:197707082010011012 NIP.196710281993031003

GAMBAR SKETSA TANAH

Nomor :
Dikuasai oleh : POSKESEHATAN DESA ( POSKESDES )
PURBA TUA
Terletak di : DESA PURBA TUA
Luas : 400 M2
Nagori : Purba Tua
Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun

Jalan Kecamatan

±400 M²
 Gereja ± 400 M² Perladangan

Jurang

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIMALUGUN

KECAMATAN SILIMAKUTA
NAGORI SIBANGUN MARIAH
Alamat : SIBANGUN MARIAH Kode Pos : 21167

SURAT KETERANGAN TANAH

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini Pangulu Nagori Sibangun Mariah Kecamatan Silimakuta
Kabupaten Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saudara :
Nama : MARAJO HARIANJA
Jabatan : Pj.pangulu Sibangun Mariah
Alamat/T.Tinggal : Huta Sibangun Mariah, Nagori Sibangun Mariah
Kecamatan Silimakuta, Kabupaten Simalungun
Bahwa nama tersebut di atas dengan atas nama Pemerintahan Nagori Sibangun Mariah benar
menguasai Tanah Pertapakan ukuran 300 M2,dan diatasnya berdiri bangunan Polindes terletak di :
Nagori : Sibangun Mariah
 Kecamatan : Silimakuta
Kabupaten : Simalungun
Provinsi : Sumatera Utara
Adapun batas tanah pertapakan tersebut adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Pertapakan, Panjang 12,3 M
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Lapang, Panjang 12,3 M
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Umum , Panjang 18,7 M
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Rumah Dinas Guru 18,7 M
Selanjutnya kami terangkan bahwa tanah dan segala apa yang terdapat di atasnya sepanjang yang
kami ketahui tidak ada silang sengketa dengan pihak manapun baik mengenai pemiliknya, luasnya
maupun batas-batasnya serta tidak dalam agunan dan diborohkan kepada pihak manapun juga,
dengan kata lain bebas dari segala agunan/sitaan/tuntutan/gugatan pihak manapun.
1. Bahwa pada setiap sudut tanah tersebut di atas telah dibuat patok oleh yang bersangkutan
yang disetujui oleh teman sebatas berupa patok.
2. Surat keterangan ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan guna mendapatkan sesuatu Hak
Atas Tanah dan segala isinya kepada pihak Pangulu Nagori Sibangun Mariah
3. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila nantinya terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sibangun Mariah, September 2022
PJ Pangulu Sibangun Mariah

Marajo Harianja
NIP. 196710281993031003
Didaftarkan :Di Kantor Camat Silimakuta
Nomor Register : / / /2022
Tanggal : 2022
CAMAT SILIMAKUTA

Drs. ROSENDI SINAGA.MM

NIP. 19680727 199501 1 001