SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : MARIMIN
 Nomor KTP/NIK : 6302041305680001
 Tempat/tgl. Lahir/ Umur : Kediri, 13 Mei 1968
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Alamat : Desa Batu Tunau RT. 005/PTE. Kecamatan Pulalu Laut Timur
Kabupaten Kotabaru
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah mengusai sebidang tanah yang terletak di
Desa/Kelurahan Sejakah Rt. 001, Kecamatan Pulau Laut Timur Kabupaten Kotabaru.
 Status tanah : Hak Milik / Tanah Negara Dikuasai
 Dipergunakan untuk : Pekarangan & Pertanian
 Dengan batas-batas dan ukuran :-
Batas-batas tanah : Ukuran Tanah :
 Sebelah Utara : Karsim Sebelah Utara : ± 120 Meter
 Sebelah Timur : Sarino Sebelah Timur : ± 20 Meter
 Sebelah Selatan : Mudakkir Sebelah Selatan : ± 129 Meter
 Sebelah Barat : Jl. Lintas Timur Sebelah Barat : ± 20 Meter

Untuk lebih lanjut dapat dilihat pada gambar/denah situasi tanah.

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Ambar dengan cara Pembelian sejak tahun 2010, yang sampai
saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa, disaksikan oleh:
1. Nama : KARSIM 3. Nama : M.MUDAKKIR
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Nama : M.MUSTAFA 4. Nama : SARINO
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan
pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi :
1. Karsim : 1. ………………..

2. Sarino : 2. ……………….. Sejakah, 18 Juli 2016

3. M.Mudakkir : 3. ……………….. YANG MEMBUAT PERNYATAAN

4. Maskur : 4. ………………..
(Ketua Rt. 001)

MARIMIN
Telah dicatat dalam buku Register Desa
Nomor : 590/ 15 /SJKH/SPPFBT/2016
Tanggal : 18 Juli 2016
Mengetahui :
KEPALA DESA SEJAKAH

H. MURHAN

- Dasar : 1 PP. No.24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah ayat 1 dan 2.
2 Permenag/Ka BPN No. 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan PP. No 24 Tahun 1997 Psl 76 ayat 3
 SKET BIDANG TANAH

Sebidang Tanah Terletak : Desa Sejakah Km. 55, Rt. 001

Desa/Kelurahan : Desa Sejakah
Kecamatan : Pulau Laut Timur
Kabupaten : Kotabaru
Provinsi : Kalimantan Selatan
Keadaan/Penggunaan Tanah : Pertanian & Perkebunan
Tanda-Tanda Batas : Patok Baton 4 Buah / sudut U

Karsim

ur
m ± 120 meter
Ti
as
nt
Li
n Sarino
la ± 20 meter ± 20 meter
Ja

± 129 meter

M.Mudakkir

Sejakah, 18 Juli 2016

Yang Membuat,

MARIMIN
Mengetahui :
KEPALA DESA SEJAKAH

H. MURHAN
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nomor KTP/NIK : 6302062805790003
 Nama : RACHMAN NOOR
 Tempat/tgl. Lahir/ Umur : Kotabaru, 10 Juni 1978
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Alamat : Jl. Minapuri Komp. Barak Gg. Sekumpul No. 122

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah mengusai sebidang tanah yang terletak di
jalan Raya Stagen Rt. 10 Desa Stagen Kecamatan Pulau Laut Utara Kabupaten Kotabaru.
 Status tanah : Hak Milik No. Kapling 12/13
 Dipergunakan untuk : Perumahan
 Dengan batas-batas dan ukuran :-
Batas-batas tanah : Ukuran Tanah :
 Sebelah Utara : Emelda Sebelah Utara : ± 20 Meter
 Sebelah Timur : Ernawati Sebelah Timur : ± 20 Meter
 Sebelah Selatan : Rencana Jalan Sebelah Selatan : ± 20 Meter
 Sebelah Barat : Indra JM Sebelah Barat : ± 20 Meter

Untuk lebih lanjut dapat dilihat pada gambar/denah situasi tanah.

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Emelda Tahun 2016, yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, disaksikan
oleh:
1. Nama : Noor Hayati 3. Nama : Prengky
Umur : 40 Tahun Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tambak II Alamat : Jl. Teluk Gadang Rt. 03
2. Nama : Ernawati 4. Nama :
Umur : 30 Tahun Umur :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Ketua Rt. 10 Desa Stagen
Alamat : Jl. Taman Melati Rt. 02 Alamat : Jl. Raya Stagen Desa Stagen

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan
pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi :
1. Noor Hayati : 1. ………………..
Stagen, 2018
2. Ernawati : 2. ……………….. YANG MEMBUAT PERNYATAAN

3. Prengky : 3. ………………..

4. : 4. ………………..
(Ketua Rt. 10) RACHMAN NOOR

Telah dicatat dalam buku Register Desa

Nomor : 590/ /Stg/
Tanggal :

Mengetahui :
KEPALA DESA STAGEN

SARDJONO
 SKET BIDANG TANAH

Sebidang Tanah Terletak : Jalan Raya Stagen Rt. 10

Desa/Kelurahan : Desa Stagen
Kecamatan : Pulau Laut Utara
Kabupaten : Kotabaru
Provinsi : Kalimantan Selatan
Keadaan/Penggunaan Tanah : Hak Milik No. Kapling 12/13
Tanda-Tanda Batas : Patok Kayu Ulin

Noor Hayati

U
± 20 m
Achmad Mualim

Prengky
± 20 m

± 20 m
± 20 m

± 20 m

Rencana Jalan
Stagen, 13 November 2014
Yang Membuat,

RACHMAN NOOR
Mengetahui :
Kepala Desa Stagen

SARDJONO