Logo PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

KECAMATAN RUNDENG
KAMPONG PANGLIMA SAHMAN
SURAT PERNYATAAN PENGUSAAN FISIK BIDANG TANAH
Nomor: 11.750.05150.051610.0321 / 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
NIK : 1175032404780001
Nama : MASYKUR
Tempat/ Tgl Lahir : Sibungke, 24 April 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mangga Manis, Desa Sibungke, Kecamatan
Rundeng, Kota Subulussalam.
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Iktikad baik telah menguasai sebidang tanah
Pertanian/Perkebunan , yang terletak:

Desa : Panglima Sahman

Kecamatan : Rundeng
Kab/Kota : Subulussalam
Luas Tanah : 20.000 M2

Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Sdr. Kaharuddin HSG
 Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Sdr. Adha
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Sdr, Kamisdi
 Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Sdr. Masja Kombih

Bidang Tanah tersebut saya kuasai berdasarkan penggarapan sejak tahun 2012 dan sampai saat
ini saya kuasai, serta tidak dijadikan/menjadikan jaminan hutang dan dalam keadaan sengketa.

Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab,
apabila dikemudian hari hal-hal yang tertulis dalam surat ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
dutuntut sesuai hukum yang berlaku dan bersedia mengembalikan tanah Obyek yang telah saya
kuasai/,iliki kepada negara dan membayar seluruh biaya yang diakibatkannya

………………….., 09 Januari 2014

Saksi-Saksi: Yang membuat Pernyataan
1. Dagar : ................
2. Ulut : ................... Materai

( MASYKUR )

Mengetahuai,
Kepala Kampong Panglima Sahman

( AHMAD YANI )