SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH/KEBUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. ARIFIN
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 14041112207940004
Alamat : JL. AKASIA PARIT BARU RT/RW 001/005 SUNGAI RAWA
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang
tanah yang terletak di :

No urut bidang : 02/SR-BT/X/2022

Jalan : JL AKASIA
RT/RW : 003/005
Desa/Kel : SUNGAI RAWA
Kab/Kota : INDRAGIRI HILIR
Status tanah : HAK MILIK
Dipergunakan untuk : KEBUN KELAPA
Batas2 tanah :
Sebelah utara : H.SYAHRAN
Sebelah timur : DARWIS
Sebelah selatan : PARIT BARU
Sebelah barat : JUMRI
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari H.SYAHRAN sejak tahun 2018 yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dan di atas bidang
tanah ini dimanfaatkan untuk perkebunan kelapa
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-
pihak yang berwenang.

Sungai Rawa, 05 Oktober

2022

Mengetahui,
Saksi 1 Yang membuat pernyataan,
(Materai Rp 10.000)
( …………………………………….)

Saksi 2
( ............................................. ) MOH. ARIFIN

Mengetahui:
Kepala
Desa/Kelurahan
Sungai Rawa

MUKHLIS