SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hi. M.ZAINUDIN S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gunung Sari Kec. Way Khilau Kab. Pesawaran

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Desa : Gunung Sari

Kecamatan : Way Khilau
Kabupaten : Pesawaran
Status Tanah : Tanah Pekarangan
Luas Tanah : 3750 m2

Dengan Batas-batas tanah:

Sebelah Utara berbatasan dengan : Sawah Hi. Romas
Sebelah Selatan berbatas dengan : Jalan Raya Gunung Sari
Sebelah Timur berbatasan dengan : Siring / Got
Sebelah Barat berbatasan dengan : Swaha Hi. Romas

Riwayat penguasaan bidang tanah tersebut diuraikan sebagai berikut :

o Tanah tersebut saya dapatkan dari Jual Beli ir. Desi Desmania Romas, MM
o Sampai saat ini tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya secara terus menerus dan tidak di jadikan jaminan
hutang piutang ataupun dalam keadaan sengketa.
o Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan.
o Apabila Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di tuntut di hadapan pihak yang berwenang

Pernyataan saya diatas di benarkan oleh beberapa orang saksi :

1. Nama : Triono
Jabatan : Ketua RT 014 Desa Gunung Sari

2. Nama : Handoyo
Jabatan : Kadus RW 006 Desa Gunung Sari

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab. Apa
bila pernyataan ini tdak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenag sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

Saksi-saksi:
1. Triyono (Ketua RT) 1. (………………….) Gunung Sari, 24 Nopember 2021
Yang Mebuat Pernyataan
2. Handoyo (Ketua RW) 2. (………………….)

Hi. M. Zainudin
Mengetahui
Kepala Desa Gunung Sari
No : 593/378/VII.09.07/XI/2021

HAYATUL HAQI,S.Kom
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilu Kabupaten Pesawaran

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya memiliki dan mengusai sebidang tanah seluas 900m2 yang terletak di desa Gunung Sari Kec.Way
Khilau Kab.Pesawaran dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan

Sebelah Selatan berbatas dengan : Sdr. Soeh
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sdr. Hi Abdurohim
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sdr, Sdr. Paimin

2. Tanah tersebut diatas belum pernah dibuatkan surat-surat tanah atau pun atas haknya
3. Tanah tersebut diatas belum pernah dialihkan kepada orang lain ataupun sengketa dengan pihak lain
4. Tanah tersebut diatas belum pernah dijaminkan sebagai jaminan hutang

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sesungguhnya

Saksi-saksi:

1. Marsono (Ketua RT) (………………….) Gunung Sari, 13 Agustus 2021

Yang Mebuat Pernyataan
2. Turnianto (Ketua RW) (………………….)

ABDUL MUJIB
Mengetahui
Kepala Desa Gunung Sari
No : 593/377/VII.09.07/VIII/2021

HAYATUL HAQI,S.Kom
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda tangan
di bawah ini Kepada Desa/ Kelurahan Gunung Sari bersama-sama dengan Pemilik tanah berserta tua-tua
kampung dan pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah ABDUL MUJIB. Yang terletak di Desa / Kelurahan
Gunung Sari Seluas 900m2 .Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan

Sebelah Selatan berbatas dengan : Sdr. Soeh
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sdr. Hi Abdurohim
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sdr, Sdr. Paimin

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterngan tua-tua kampung dapat dijelaskan bahwa :

- Tanah tersebut adalah Hak milik yang belum Bersertifikat

- Riwayat / Asal-usul tanah dimaksud sebagai berikut :
1. Semula Tanah tersebut kepunyaan Sdr, ERNI KHORIYAH
2. Pada tanggal 7 Februari 2020 tanah tersebut di Jual Belikan ke Sdr .ABDUL MUJIB
Berdasarkan JUAL BELI Dari Sdr,ERNI KHORIYAH

Batas – batas / tanda batas tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya diakui oleh pihak-pihak yang
berbatsan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, dapat disimpulakan bahwa tanah dimaksud adalah benar
kepunyaan ABDUL MUJIB bedasarkan JUAL BELI. Yang secara fisik pada saat ini dipergunakan untuk Tanah
Perumahan dan Bangunan dan tidak ada sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain / tidak di jadikan suatu
jaminan apapun.

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Gunung Sari, 13 Agustus 2021

Pemilik Tanah Kepala Desa Gunung Sari

ABDUL MUJIB HAYATUL HAQI,S.Kom

Saksi-saksi
1. MARSONO (RT) (..........................)

2. TURNIANTO (BAYAN) (..........................)

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDUL MUJIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilu Kabupaten Pesawaran

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Desa : Gunung Sari

Kecamatan : Way Khilau
Kabupaten : Pesawaran
Status Tanah : Tanah Pekarangan
Luas Tanah : 900m2

Dengan Batas-batas tanah:

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan
Sebelah Selatan berbatas dengan : Sdr. Soeh
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sdr. Hi Abdurohim
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sdr, Sdr. Paimin

Riwayat penguasaan bidang tanah tersebut diuraikan sebagai berikut :

o Tanah tersebut saya dapatkan dari Jual Beli ERNI KHORIYAH
o Sampai saat ini tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya secara terus menerus dan tidak di jadikan jaminan
hutang piutang ataupun dalam keadaan sengketa.
o Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan.
o Apabila Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di tuntut di hadapan pihak yang berwenang

Pernyataan saya diatas di benarkan oleh beberapa orang saksi :

1. Nama : Marsono
Jabatan : Ketua RT 003 Desa Gunung Sari

2. Nama : Turnianto
Jabatan : Kadus RW 001 Desa Gunung Sari

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab. Apa
bila pernyataan ini tdak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenag sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

Saksi-saksi:
1. Marsono (Ketua RT) 1. (………………….) Gunung Sari, 13 Agustus 2021
Yang Mebuat Pernyataan
2. Turnianto (Ketua RW) 2. (………………….)

ABDUL MUJIB
Mengetahui
Kepala Desa Gunung Sari
No : 593/377/VII.09.07/VIII/2021

HAYATUL HAQI,S.Kom
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL MUJIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilu Kabupaten Pesawaran

Dengan ini menyatakan bahwa

5. Saya memiliki dan mengusai sebidang tanah seluas 900m2 yang terletak di desa Gunung Sari Kec.Way
Khilau Kab.Pesawaran dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan

Sebelah Selatan berbatas dengan : Sdr. Soeh
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sdr. Hi Abdurohim
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sdr, Sdr. Paimin

6. Tanah tersebut diatas belum pernah dibuatkan surat-surat tanah atau pun atas haknya
7. Tanah tersebut diatas belum pernah dialihkan kepada orang lain ataupun sengketa dengan pihak lain
8. Tanah tersebut diatas belum pernah dijaminkan sebagai jaminan hutang

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sesungguhnya

Saksi-saksi:

1. Marsono (Ketua RT) (………………….) Gunung Sari, 13 Agustus 2021

Yang Mebuat Pernyataan
2. Turnianto (Ketua RW) (………………….)

ABDUL MUJIB
Mengetahui
Kepala Desa Gunung Sari
No : 593/377/VII.09.07/VIII/2021

HAYATUL HAQI,S.Kom
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda tangan
di bawah ini Kepada Desa/ Kelurahan Gunung Sari bersama-sama dengan Pemilik tanah berserta tua-tua
kampung dan pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah ABDUL MUJIB. Yang terletak di Desa / Kelurahan
Gunung Sari Seluas 900m2 .Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan

Sebelah Selatan berbatas dengan : Sdr. Soeh
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sdr. Hi Abdurohim
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sdr, Sdr. Paimin

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterngan tua-tua kampung dapat dijelaskan bahwa :

- Tanah tersebut adalah Hak milik yang belum Bersertifikat

- Riwayat / Asal-usul tanah dimaksud sebagai berikut :
3. Semula Tanah tersebut kepunyaan Sdr, ERNI KHORIYAH
4. Pada tanggal 7 Februari 2020 tanah tersebut di Jual Belikan ke Sdr .ABDUL MUJIB
Berdasarkan JUAL BELI Dari Sdr,ERNI KHORIYAH

Batas – batas / tanda batas tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya diakui oleh pihak-pihak yang
berbatsan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, dapat disimpulakan bahwa tanah dimaksud adalah benar
kepunyaan ABDUL MUJIB bedasarkan JUAL BELI. Yang secara fisik pada saat ini dipergunakan untuk Tanah
Perumahan dan Bangunan dan tidak ada sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain / tidak di jadikan suatu
jaminan apapun.

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Gunung Sari, 13 Agustus 2021

Pemilik Tanah Kepala Desa Gunung Sari

ABDUL MUJIB HAYATUL HAQI,S.Kom

Saksi-saksi
3. MARSONO (RT) (..........................)

4. TURNIANTO (BAYAN) (..........................)