GAMBAR / LOKASI TANAH SAWAH/DARAT

SPPT PBB, No : 009-0360.0, Seluas 890 m2 ( Delapan Ratus Sembilan Puluh Meter Persegi )
Atas nama : HALWANIH
Terletak di : Kp Tambun RT 003 RW 001
Desa : Samudrajaya
Kecmatan : Tarumajaya
Kabupaten : Bekasi

………………………………………
……………………………………………

Bekasi, 16 Maret 2017

Gamabar diukur oleh :

Nama Jelas :
Tanda tangan : ………………….
Saksi-saksi:

1. Ketua RT 003 PEMILIK

a. ROHAYA ………………
MISNA
b. NENENG HASANAH, SH ………………

2. Ketua RW 001 c. NANI CHAERANI ………………

d. YAN HAQIQI ………………

e. HUSNUL KHOTIMAH ………………

B O A S

PEMBELI

ABDUL KARIM M

Mengetahui ,
Kepala Desa Samudrajaya

( IBNUH HAJAR HS, S.Ag )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
SEBIDANG TANAH DARAT / SAWAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ROHAYA KTP : Terlampir

b. Nama : NENENG HASANAH, SH KTP : Terlampir
c. Nama : NANI CHAERANI KTP : Terlampir
d. Nama : YAN HAQIQI KTP : Terlampir
e. Nama : HUSNUL KHOTIMAH KTP : Terlampir
Alamat : Cakung Barat RT 001 RW 004 Kelurahan Cakung Barat Kecamatan Cakung
..Kotamadya Jakarta Timur
Dengan ini kami ahli waris almarhum HALWANIH menyatakan dengan sebenarnya , bahwa
kami betul mempunyai sebidang tanah darat / sawah , hak milik / milik adat dengan Bukti Kepemilikan
AJB No : 303/2014, SPPT/PBB No : 009-0360.0, Blok : 009 Luas : 890 m2 atas nama: HALWANIH
yang terletak di Kp tambun RT 003 RW 001 Desa Samudrajaya Kecamatan Tarumajaya Kabupaten
Bekasi.
Adapun tanah tersebut berbatasan dengan :
 Sebelah Utara : berbatasan dengan tanah Jalan Desa
 Sebelah Timur : berbatasan dengan tanah Hendra
 Sebelah Selatan : berbatasan dengan tanah Asmaroh/ Jarih
 Sebelah Barat : berbatasan dengan tanah Jalan Kavling H. Nurhasan
Bahwa tanah tersebut sejak kami miliki sampai saat dibuat pernyataan ini :
1. Tidak pernah sengketa baik hak maupun batas – batasnya.
2. Tidak pernah dijual belikan kepada orang lain.
3. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga.
4. Tidak pernah dijadikan jaminan kepada Bank Pemerintah / Swasta.
5. Belum pernah dibuat sertifikat.
6. Pajak Bumi dan Bangunan berjalan dibayar lunas.
7. Tanah tersebut bukan tanah Negara / Tanggul / Kali / Saluran Air.
Adapun tanah yang dilakukan jual beli / pembagian hak bersama / Hibahkan seluas : 890 m2 .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani dengan sebenarnya , apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar / palsu adanya , maka kami tersebut diatas bersedia dituntut sesuai hukum /
peraturan yang berlaku.
Bekasi , 16 Maret 2017
Yang membuat pernyataan

a. ROHAYA ………………

b. NENENG HASANAH, SH ………………

c. NANI CHAERANI ………………

d. YAN HAQIQI ………………

e. HUSNUL KHOTIMAH ………………

Saksi-saksi :
1. Ketua RT 003 Nomor :
Tanggal :
Mengetahui :
Kepala Desa Samudrajaya
M I S N A

2. Ketua RW 001

B O A S IBNUH HAJR HS, S.Ag

 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Nomor : 598 / /Ag

Kepala Desa Samudrajaya Kecamatan Tarumajaya Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan
bahwa :
Tanah darat/ sawah yang tercatat dalam buku DHKP Desa kami dengan bukti kepemilikan AJB No :
303/2014, SPPT/PBB No : 009-0360.0, Blok : 009 Luas : 890 m 2 atas nama: HALWANIH, yang
terletak di Kp. Tambun RT 003 RW 001 Desa Samudrajaya Kecamatan Tarumajaya Kabupaten
Bekasi
Batas- batas sebagai berikut

 Sebelah Utara : berbatasan dengan tanah Jalan Desa

 Sebelah Timur : berbatasan dengan tanah Hendra
 Sebelah Selatan : berbatasan dengan tanah Asmaroh/ Jarih
 Sebelah Barat : berbatasan dengan tanah Jalan Kavling H. Nurhasan

Tanah tersebut berassal dari nama : C Desa Nomor ………. , atas nama HALWANIH
a. Tanah tersebut tidak dalam sengkketa baik hak maupun batas-batasnya,bukan tanah
Negara/Tanggul/Saluran air( kali) sesuai pernyataan yang bersangkutan diatas kertas bermatrai
secukupnya.sebagaimana.terlampir.
b. Tanah tersebut sampai saat ini dikuasai seccara fisik maupun surat-suratnya oleh pemilik tanah
yang syah dengan Alas Hak yang dimiliki.
Demikian Surat Keterangan kepemilikan Tanah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan seperlunya

Bekasi, 16 Maret 2017

KEPALA DESA SAMUDRAJAYA

IBNUH HAJAR HS, S.Ag

 SURAT KUASA MENGHADAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. Nama : ROHAYA KTP : Terlampir
b. Nama : NENENG HASANAH, SH KTP : Terlampir
c. Nama : NANI CHAERANI KTP : Terlampir
d. Nama : YAN HAQIQI KTP : Terlampir
e. Nama : HUSNUL KHOTIMAH KTP : Terlampir
Alamat : Cakung Barat RT 001 RW 004 Kelurahan Cakung BaratKecamatan .
…………...Cakung Kotamadya Jakarta Timur
Selanjutnya Disebut Pihak Pertama/ Penjual

2. Nama : ABDUL KARIM M Umur : 45 Tahun

Warganegara : Indonesia Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta No KTP: 3172060101790005
Alamat : Jl. Walang Sakti/6, RT 006 RW 012 Kelurahan Tugu Utara …………………
……………… Kecamatan Koja Kotamadya Jakarta Utara
Selanjutnya Disebut Pihak Kedua/ Pembeli

3. Nama : Umur : Tahun

Warganegara : Indonesia Agama :
Pekerjaan : No KTP:
Alamat :
Selanjutnya Disebut Pihak Ketiga/ Penerima Kuasa
Untuk selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah
sementara Kecamatan Tarumajaya dalam rangka pengajuan akta guna mendapatkan pengesahan dari
Pejabat Pembuat Akta Tanah sementara Kecamatan Tarumajaya Atas Sebidang Tanah Darat/Sawah
C/SPPT, PBB No. 009-0360.0, Seluas : 890 m 2, atas nama : HALWANIH , yang terletak di Kampung
Tambun Rt 003 Rw 001 Desa Samudrajaya Kecamatan Tarumajaya Kabupaten Bekasi, atas nama
: HALWANIH Ke Nama: ABDUL KARIM M
Penerima Kuasa diberi hak untuk memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan,
menyerahkan berkas /bukti kepemilikan yang ada hubungannya denagan akta tersebut sebagimana
mestinya.-----------------
Para pihak menyatakan dengan sesungguhnya bahwa akta jual beli ini beserta pernyataan tidak
sengketa dan lainnya yang terkait, kami tanda tangani dihadapan para saksi yang turut menanda tangani
di bagian akhir akta ini dan pula disaksikan oleh penerima kuasa.----------------
Demikian surat kuasa ini kami buat dan tanda tangani dengan sebenarnya dan dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh semua pihak dan diberikan dengan sebenarnya pada hari ini
…………………….. Tanggal…………Bulan……………….Tahun…………...

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1) a. ROHAYA ………………

b. NENENG HASANAH, SH ………………

c. NANI CHAERANI ………………

……………………………….
d. YAN HAQIQI ………………
MATERAI 6000

e. HUSNUL KHOTIMAH ………………

2) ABDUL KARIM M ………………

MENGETAHUI
KEPALA DESA SAMUDRAJAYA
 IBNUH HAJAR HS, S.Ag

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. a. Nama : ROHAYA KTP : Terlampir

b. Nama : NENENG HASANAH, SH KTP : Terlampir
c. Nama : NANI CHAERANI KTP : Terlampir
d. Nama : YAN HAQIQI KTP : Terlampir
e. Nama : HUSNUL KHOTIMAH KTP : Terlampir
Alamat : Cakung Barat RT 001 RW 004 Kelurahan Cakung BaratKecamatan .
…………...Cakung Kotamadya Jakarta Timur
Selanjutnya Disebut Pihak Pertama/ Penjual

2. Nama : ABDUL KARIM M Umur : 45 Tahun

Warganegara : Indonesia Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta No KTP: 3172060101790005
Alamat : Jl. Walang Sakti/6, RT 006 RW 012 Kelurahan Tugu Utara …………………
……………… Kecamatan Koja Kotamadya Jakarta Utara
Selanjutnya Disebut Pihak Kedua/ Pembeli

Dengan ini menyatakan :

1. Kami Pihak Pertama menyatakan dengan sebenarnya, bahwa akta Jual Beli yang diajukan untuk
mendapat pengesahan oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementrara Kecamatan Tarumajaya
Kabupaten Bekasi, betul-betul telah kami tanda tangani / bubuhi cap jempol *) dihadapan para saksi –
saksi yang turut menandatangani dibagian akhir akta ini -----------------
2. Kami Pihak Pertama menyatakan bahwa tanah darat / sawah yang kami jual kepada Pihak Kedua
telah LUNAS dibayar sesuai dengan harga yang kami sepakati bersama -----------------
3. Bahwa kami para pihak tidak dapat hadir menghadap Pejabat pembuat Akta Tanah Sementara
Kecamatan Tarumajaya dan untuk tidak mengurangi sesuatu hal, maka untuk menghadap Pejabat
Pembuat Akta Tanah Sementara ( PPATS ) Kecamatan Tarumajaya , kami beri Kuasa Penuh Kepada
: ………………………………………………… Sebagaimana surat kuasa terlampir.-----
Demikian pernyataan ini kami buat dan tanda tangani / cap jempol *) dengan sebenarnya dan
…..akan kami pertanggung jawabkan bila terjadi sesuatu yang terkait dengan tanah / akta ….dimaksud.

Dibuat di Desa : Samudrajaya

Pada Tanggal : 16 Maret 2017
Saksi – saksi Yang Menyatakan
1. Kepala Desa Samudrajaya 1) a. ROHAYA ………………

b. NENENG HASANAH, SH ………………

( IBNUH HAJAR HS, S.Ag ) c. NANI CHAERANI

1. TASLIMAH ………………
…………………
2. Sekdes/Kaur Pem/Kadus
d. YAN HAQIQI ………………
MATERAI 6000
e. HUSNUL KHOTIMAH ………………

( MASYIM HK ) 2)2. FITRIA FERNANDA…………………

ABDUL KARIM M ………………