SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYADI
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PNS
NIK : 6213051011630003
Alamat : Gang Karang Anyar No. 67 RT 24, Kel. Ampah Kota
Kecamatan Dusun Tengah, Kab. Barito Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah dengan
keterangan sebagai berikut :

1. LETAK TANAH :

a. Jalan /Kawasan : Gang Karang Anyar

b. RT / RW : 024 / 008
c. Desa : Ampah Kota
d. Kecamatan : Dusun Tengah
e. Kabupaten : Barito Timur
f. Status tanah : Tanah Adat dikuasai perorangan
g. Dipergunakan untuk : Tanah Perumahan

2.UKURAN TANAH :

a. Lebar : 11,20 / 7 meter

b. Panjang : 31,95 / 31,70 meter
c. Luas : ± 290 Meterpersegi.

3.BATAS-BATAS :

a. Utara : Gang Karang Anyar

b. Timur : Kadiman
c. Selatan : Haji Darwin
d. Barat : SMPN-1 Dusun Tengah

4.RIWAYAT TANAH :

1. Dikuasai oleh Tarmadi, secara adat untuk tanah seluas ± 218, M2

2. Dikuasai oleh Suriansyah Tarmadi, karena warisan dari orang tua, sesuai surat pernyataan
tanggal 3 Juli 2001, yang diketahui oleh Lurah Ampah kota dan Camat Dusun tengah.
3. Dikuasai oleh Mulyadi, karena Jual beli tanggal 6 Juli 2001.
4. Dikuasai oleh oleh H. Hairul, secara adat, untuk tnaah seluas ± 71,25 M2
5. Dikuasai oleh Fauzianur, kaena Warisan dari ayahnda H Hairul, sesuai pernyataan tanggal 6
Nopember 2009.
6. Dikuasai oleh Mulyadi, kaena jual beli, sesuai kwitansi tanggal 6 Oktober 2010.
7. Mulyadi menguasai tanah secara fisik hingga sekarang, atas tanah seluas ± 290 M2.
.

.
 -2-

Bidang tanah tersebut saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan/menjadi jaminan
utang dan tidak dalam sengketa hukum, dengan disaksikan oleh yang bersambitan dan tetaua
Kelurahan Ampah Kota, yaitu :.

1. Nama : Kadiman
Umur : 36 tahun.
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 19/ RW 008 AmpahKkota

2. Nama : Haji Darwin

Umur : 40 tahun.
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 09 / RW 004 Ampah Kota

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar dan saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak berwenang.

Ampah Kota 25 Pebruari 2013

Yang Membuat Pernyataan,

MULYADI
SAKSI-SAKSI :

1. KADIMAN (………………………………….)

2 HAJI DARWIN (………………………………….)

MENGETAHUI :

Lurah Ampah Kota Ketua RT, 24 /RW008

Amrullah, SH PA I J A N
NIP. 19691204.198803.1.002

Register No : ……………………….

Tanggal : ……………………….
 LAMPIRAN : Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
Tanggal 25 Pebruari 2013

GAMBAR KASAR BIDANG TANAH

LUAS : ± 290 M2

Yang Membuat Pernyataan,

MULYADI
SAKSI-SAKSI :

1. KADIMAN (………………………………….)

2 HAJI DARWIN (………………………………….)

MENGETAHUI :

Lurah Ampah Kota Ketua RT, 24 /RW008

Amrullah, SH PA I J A N
NIP. 19691204.198803.1.002
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYADI
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PNS
NIK : 6213051011630003
Alamat : Gang Karang Anyar No. 67 RT 24, Kel. Ampah Kota
Kecamatan Dusun Tengah, Kab. Barito Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah dengan
keterangan sebagai berikut :

1. LETAK TANAH :

a. Jalan /Kawasan : Gang Karang Anyar

b. RT / RW : 024 / 008
c. Desa : Ampah Kota
d. Kecamatan : Dusun Tengah
e. Kabupaten : Barito Timur
f. Status tanah : Tanah Adat dikuasai perorangan
g. Dipergunakan untuk : Tanah Perumahan

2.UKURAN TANAH :

a. Lebar : 11,20 / 7 meter

b. Panjang : 31,95 / 31,70 meter
c. Luas : ± 290 Meterpersegi.

3.BATAS-BATAS :

a. Utara : Gang Karang Anyar

b. Timur : Kadiman
c. Selatan : Haji Darwin
d. Barat : SMPN-1 Dusun Tengah

4.RIWAYAT TANAH :

1. Dikuasai oleh Tarmadi, secara adat untuk tanah seluas ± 218, M2

2. Dikuasai oleh Suriansyah Tarmadi, karena warisan dari orang tua, sesuai surat pernyataan
tanggal 3 Juli 2001, yang diketahui oleh Lurah Ampah kota dan Camat Dusun tengah.
3. Dikuasai oleh Mulyadi, karena Jual beli tanggal 6 Juli 2001.
4. Dikuasai oleh oleh H. Hairul, secara adat, untuk tnaah seluas ± 71,25 M2
5. Dikuasai oleh Fauzianur, kaena Warisan dari ayahnda H Hairul, sesuai pernyataan tanggal 6
Nopember 2009.
6. Dikuasai oleh Mulyadi, kaena jual beli, sesuai kwitansi tanggal 6 Oktober 2010.
7. Mulyadi menguasai tanah secara fisik hingga sekarang, atas tanah seluas ± 290 M2.
.

.
 -2-

Bidang tanah tersebut saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan/menjadi jaminan
utang dan tidak dalam sengketa hukum, dengan disaksikan oleh yang bersambitan dan tetua
Kelurahan Ampah Kota, yaitu :.

1. Nama : Kadiman
Umur : 36 tahun.
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 19/ RW 008 AmpahKkota

2. Nama : Haji Darwin

Umur : 40 tahun.
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 09 / RW 004 Ampah Kota

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar dan saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak berwenang.

Ampah Kota 25 Pebruari 2014

Yang Membuat Pernyataan,

MULYADI
SAKSI-SAKSI :

1. KADIMAN (………………………………….)

2 HAJI DARWIN (………………………………….)

MENGETAHUI :

Lurah Ampah Kota Ketua RT, 24 /RW008

Amrullah, SH PA I J A N
NIP. 19691204.198803.1.002

Register No : ……………………….

Tanggal : ……………………….
 LAMPIRAN : Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
Tanggal 25 Pebruari 2014

GAMBAR KASAR BIDANG TANAH

LUAS : ± 290 M2

Yang Membuat Pernyataan,

MULYADI
SAKSI-SAKSI :

1. KADIMAN (………………………………….)

2 HAJI DARWIN (………………………………….)

MENGETAHUI :

Lurah Ampah Kota Ketua RT, 24 /RW008

Amrullah, SH PA I J A N
NIP. 19691204.198803.1.002