SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Penghulu Kampung Minas Timur Kecamatan Minas Kabupaten Siak
dengan ini menerangkan bahwa.
I. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Nomor KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Benar ia nya memiliki /menguasai sebidang tanah yang terletak di. JL . yos sudarso RT 004
RW 007 ……. Kecamatan Minas Kabupaten Siak dengan Luas +/- M2 dengan batas – batas Sebagai
berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan tanah meter
Sebelah Timur berbatas dengan tanah meter
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah meter
Sebelah Barat berbatas dengan tanah meter

Dan tanah tersebut diatas telah pindah tangankan dari Pihak Pertama Kepada Pihak kedua
Maka dengan ini telah jatuhlah hak Pihak Pertama Kepada pihak Kedua, yang mana surat keterangan
tanah ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tidak ada unsur paksaan dari pihak
mananpun
Dan apabila dikemudian hari ada tuntutan dari pihak manapun, maka kami membebaskan pihak
kedua dan pihak pemerintah dari tuntutan apapun. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya. dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Minas Timur, 03 November 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10.000

ALMUDASRIL SYAHRIL

Saksi-saksi sempadan :

1. Marlen panjaitan (___________) 2. Jenimar seribudanas (____________)

3. Anak sungai (____________) 4 Jl.tanah (_____________)

.

Mengetahui :

Ketua RW: 007 Ketua RT: 004 RW 007

SUHARDI LAMHOT PARAPAT

REG No :
Tanggal :……………………
PENGHULU MINAS TIMUR

NIP.
Catatan : Id SKGR Reg Nomor : 100/PEM/181.1/261/95
tanggal : 25 November 1995