SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NORKOLIS
NIK : 1503082103500001
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 10 .Kel. Limbur Tembesi Kec. Bathin VIII Kab. Sarolangun

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Jalan :-
RT/RW : 007/II
Desa/Kelurahan : Limbur Tembesi
Kecamatan : Bathin VIII
Kabupaten/Kota : Sarolangun
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Jual- beli
Dipergunakan Untuk : Lokasi Perumahan
Panjang : ± 345 Meter
Lebar : ± 23 Meter
Luas : 15 Meter

Dengan batas-batas sebagai berikut:

a. Sebelah Barat berbatas dengan Tanah : Herman

b. Sebelah Timur berbatas dengan : Ardiansyah
c. Sebelah Utara berbatas dengan Tanah : Ito
d. Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah : Ruhadiansyah

Riwayat Penguasaan bidang tanah tersebut diuraikan sebagai berikut:

Semula tanah tersebut adalah milik/di kuasai oleh MASNANG, Kemudian tanah tersebut di Jual kepada
NORKOLIS dengan Surat Keterangan Jual Beli Tanah terlampir.
Selanjutnya tanah tersebut saya kuasai secara terus menurus sampai sekarang dan tidak di jadikan suatu
jaminan hutang bukan aset pemerintah,tidak termasuk dalam kawasan hutan dan belum pernah diterbitkan
sertifikatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
diangkat sumpah bila di perlukan

Pernyataan saya diatas dibenarkan oleh 2 (dua) orang saksi yaitu:

1. Nama : MIAH
Umur : Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel, Limbur Tembesi Kec. Bathin VIII Kab. Sarolangun

2. Nama : RAIS
Umur : Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kel. Limbur Tembesi Kec. Bathin VIII Kab. Sarolangun
 Limbur Tembesi, 04 Juni 2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

( Norkolis )

Saksi – saksi

1. MIAH (……………….)

2. RAIS (……………….)

Pihak-pihak yang berbatasan

1. HERMAN (……………….)

2. ARDIANSYAH (……………….)

3. ITO (……………….)

4. RUHADIANSYAH (………………)

Mengetahui
Peltu Lurah Limbur Tembesi

AKHYAR MUBARROK, S.Ag, .M.A.P

NIP.19770427 2005501 1 006
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Kami masing-masing pihak yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : M. SAHMIN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Pulau Buayo Kec. Bathin VIII Kab. Sarolangun
Dalam hal jual ini beli disebut Pihak Pertama (Penjual)

II. Nama : TARMIZI

Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kel. Limbur Tembesi Kec. Bathin VIII Kab. Sarolangun
Dalam hal jual ini beli disebut Pihak Kedua (Pembeli)

Pihak pertama nama yang disebut di atas, benar - banar telah menjual sebidang tanah / Kebun Sawit
beserta segala sesuatu yang terdapat didalam tanah tersebut kepada pihak kedua dengan harga
Rp. 80.000.000 (Delapan Puluh Juta Rupiah), yang terletak di Sungai Sungsang Dalam wilayah
Desa Pulau Buayo Kec. Bathin VIII Kab. Sarolangun. Dengan Ukuran ± 2 Hektar. Batas-batasnya
sebagai berikut:

a. Sebelah Barat/Mudik berbatas dengan Tanah Priyono ( )

b. Sebelah Timur/Ilir berbatas dengan Tanah M. Sahmin ( )
c. Sebelah Utara/Darat berbatas dengan Tanah Sungai/Payo
d. d. Sebelah Selatan/Lembak berbatas dengan Tanah Bibah/Surai ( )
Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari pihak ketiga maka pihak pertama bertanggung jawab dan
bersedia mengganti semua kerugian dan pihak kedua sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan
pihak kedua.

Demikianlah surat keterangan jual beli ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Setelah ditandatangani kedua pihak dan diperkuat beberapa orang saksi-saksi
dibawah ini. Maka tanah Pihak pertama tersebut berpindah tangan menjadi hak milik Pihak Kedua
secara sah.

Pihak Kedua Pihak Pertama

(Pembeli) (Penjual)

TARMIZI M. SAHMIN
Saksi-saksi :
1. ASHARI ( ) 4. SARAH ( )
2. MANTAP ( ) 5. AZMAH ( )
3. M. SAMEK ( ) 6. DASRIL ( )

Pulau Buayo, April 2013