PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN GAMBUT
DESA TAMBAK SIRANG BARU
Jl. Bunipah Rt. 02 Desa Tambak Sirang Baru Kec. Gambut Kab. Banjar 70652
Email : tambaksirangbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 539.21 / 001 / TSB-KG / I-2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Tambak Sirang Baru Kecamatan Gambut
Kabupaten Banjar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AULIA RAHMA

Tempat, Tanggal Lahir : Handil Malang, 06-09-1996
NIK : 6303034604960003
Alamat : Desa Tambak Sirang Baru Rt. 002 Kec. Gambut
1. Yang bersangkutan tersebut di atas adalah pemilik tanah yang diuraikan dalam surat pernyataannya pada
tanggal 10 Januari 2019 (terlampir), yang terletak di Handil Malang Rt. 003 Desa Tambak Sirang Baru
Kecamatan Gambut Kabupaten Banjar dengan ukuran dan perbatasan sebagai berikut:
Sebelah Utara : 6 / 334 Meter Dengan Hujaimah
Sebelah Selatan : 340 Meter Dengan Mariatul Kiptiah
Sebelah Timur : 11 Meter Dengan H. Jarkasi
Sebelah Barat : 8,5 / 2,6 Meter Dengan Hujaimah
Luas : 3.785,40 Meter Persegi

Untuk lebih jelasnya lihat gambar kasar tanah tersebut dibalik Surat Keterangan Tanah ini dan
berdasarkan hasil pemeriksaan lokasi bersama saksi-saksi dan dikuatkan oleh Ketua RT setempat.
2. Tanah tersebut didapat berasal dari Ganti rugi sebagaimana keterangan terlampir.
3. Tanah tersebut merupakan tanah Persawahan yang sepanjang pengetahuan kami tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain baik mengenai hak maupun batas-batasnya.
4. Surat Keterangan ini diberikan dengan syarat-syarat sebagai berikut:
a. Bahwa tanah tersebut harus diberi patok yang kuat dan jelas kedudukannya.
b. Bahwa tanah tersebut harus dipelihara dengan baik dan terus menerus.
c. Bahwa untuk mendapatkan bukti hak/sertifikat tanah tersebut harus didaftarkan pada Badan
Pertanahan Nasional (BPN).
d. Bahwa tanah tersebut tidak boleh dialihkan kepada pihak lain tanpa sepengatahuan Pambakal.
Demikian Surat Keterangan Tanah ini dilengkapi dengan beberapa surat keterangan yang berkaitan
lainnya untuk memperkuat bukti kepemilikan sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tambak Sirang Baru, 13 Januari 2020
Yang menguasai PAMBAKAL
PEMILIK DESA TAMBAK SIRANG BARU

AULIA RAHMA M. SYAIRAZI

Saksi-saksi
1. Hujaimah (...............) Dicatat pada Register Kecamatan
2. Mariatul Kiptiah (...............) No. Reg ....................................
3. H. Jarkasi (...............) Tanggal ....................................
KETUA RT. 03 CAMAT GAMBUT

ABDURRAHMAN AHMAD FAUZAN, S.STP, M.Si

NIP. 19801125 2000 12 1003
 GAMBAR KASAR SITUASI TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa tanah sebagaimana yang
dinyatakan pemiliknya berdasarkan gambar situasi kasar diatas adalah benar dan masing-masing
berbatasan dengan kami sebagai berikut :
Utara : berbatasan dengan : Hujaimah (................)
Selatan : berbatasan dengan : Mariatul Kiptiah (................)
Timur : berbatasan dengan : H. Jarkasi (................)
Barat : berbatasan dengan : Hujaimah (................)

Mengetahui,
PAMBAKAL
KETUA RT 03 DESA TAMBAK SIRANG BARU

ABDURRAHMAN M. SYAIRAZI
 SURAT PERNYATAAN
PENGUASAAN ATAS TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : AULIA RAHMA
Tempat, Tanggal Lahir : Handil Malang, 06-09-1996
NIK : 6303034604960003
Alamat : Desa Tambak Sirang Baru Rt. 002 Kec. Gambut

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah memiliki/menguasai atas tanah
dengan keterangan sebagi berikut:
Sebelah Utara : 6 / 334 Meter Dengan Hujaimah
Sebelah Selatan : 340 Meter Dengan Mariatul Kiptiah
Sebelah Timur : 11 Meter Dengan H. Jarkasi
Sebelah Barat : 8,5 / 2,6 Meter Dengan Hujaimah
Luas : 3.785,40 Meter Persegi

Adalah benar bahwa :

1. Adalah milik saya sendiri yang berasal dari ganti rugi dengan Mariatul Kiptiah :
2. Tidak ada persengketaan/permasalahan apapun dengan pihak lain.
3. Tidak digadaikan/dijaminkan atau menjadi barang sitaan.
4. Telah saya beri patok/tanda batas dalam keadaan jelas kedudukan tanahnya, serta tidak
terdapat permasalahan batas.
5. Tanah ini sebelumnya belum pernah didaftar/belum mempunyai sertifikat.
6. Segala akibat hukum atas dibuatnya surat keterangan ini, saya tidak melibatkan pejabat
yang menandatangani surat keterangan tanah dimaksud (menjadi tanggung jawab saya
sendiri)
Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan orang lain
serta dikuatkan saksi-saksi.
Bilamana saya memberi keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan bertanggung jawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini.

Tambak Sirang Baru, 10 Januari 2020

Saksi-saksi PEMILIK
1. Hujaimah (...............)

2. H. Jarkasi (...............)

3. Mariatul Kiptiah (...............)

AULIA RAHMA

KETUA RT. 03

ABDURRAHMAN