SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RTS. MAIMUNAH

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 06 Oktober 1961
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. DR. Tazar No. 73 RT. 012 Kel. Buluran Kenali Kec.
Telanaipura Kota Jambi

Adalah pemilik tanah dengan SHM Nomor : 03347 atas nama RTS. MAIMUNAH dan
berdasarkan Sketsa Tanah bahwa letak / posisi tanah tidak rata atau berlebih dan
menjorok kedalam masuk kedalam wilayah tanah dengan SHM Nomor : 03346 atas
nama RTS. AISYAH.

Maka dari itu saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia
memberikan tanah saya yang berlebih tersebut masuk kedalam wilayah tanah dengan
SHM Nomor : 03346 atas nama RTS. AISYAH, atau diratakan agar posisi tanah tersebut
menjadi rata dan tidak tumpang tindih seperti tampak pada sketsa tanah tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 03 Januari 2023

Yang Menerima Pernyataan Yang Menyatakan,

RTS. AISYAH RTS. MAIMUNAH

Saksi – saksi :

1. RD. DAILANI ( …………………. )

2. REZA FERIANSYAH ( …………………. )

3. RD. M. HERI ADLI ANWAR ( …………………. )
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RTS. MAIMUNAH, CS

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 06 Oktober 1961
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. DR. Tazar No. 73 RT. 012 Kel. Buluran Kenali
Kec.Telanaipura Kota Jambi

Adalah pemilik tanah dengan SHM Nomor : 03347 dan SHM Nomor : 03346 atas
nama RTS. MAIMUNAH, CS. Berdasarkan hasil ukur dilapangan dan sertifikat terjadi
selisih pengukuran.

Maka dari itu kami memohon untuk dapat dilakukan pengukuran ulang agar dapat
dilakukan penyesuaian dilapangan dan sertifikat.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 03 Januari 2023

Yang Menyatakan,

RTS. MAIMUNAH, CS

Saksi – saksi :

1. RD. DAILANI ( …………………. )

2. REZA FERIANSYAH ( …………………. )

3. RD. M. HERI ADLI ANWAR ( …………………. )