SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FHISIK BIDANG TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMENSIS FAMI Nama : ROSMIDA
Tempat/Tgl lahir : Sungai manau, 6 Mei 1991 Tempat/Tgl lahir : Padang, 17 April 1976
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Nomor KTP : 1311030605910003 Nomor KTP : 1371035704760001
Alamat : Jl. Samudra No. 38 RT Alamat : Jl. Samudra No. 38 RT 03/RW
03/RW 03 Kel. Belakang 03 Kel. Belakang Tangsi
Tangsi Kec. Padang Barat Kec. Padang Barat Kota Padang
Kota Padang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bahwa saya dengan itikat baik menguasai sebidang tanah yang belum terdaftar dan belum
bersetifikat yang terletak di :
Jalan/RT.RW : Jl. Anyelir Ujung RT 03/ RW 13
Desa/Kelurahan : Dadok Tunggul Hitam
Nagari/Kecamatan : Koto Tangah
Kota : Padang
Seluas : ± 360 M 2 (Tiga Ratus Enam Puluh Meter Persegi )
Di pergunakan untuk : Untuk Rumah Tempat Tinggal

Batas-batas sepadan :
Sebelah utara : Berbatas dengan Gang ±2 meter
Sebelah selatan : Berbatas dengan Tanah Ujang
Sebelah timur : Berbatas dengan Gang Kecil Pinggir Bandar II
Sebelah barat : Berbatas dengan Tanah Syamsir

Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

Surat Pernyataan Pengalihan Penguasaan Atas Tanah dari Awaludin kepada saya
(Afriandi) dan (Rosmida) Tanggal 18 Oktober 2023. Bahwa tanah tersebut tidak dalam
sengketa ataupun disengketakan oleh pihak lain dan serta tidak menjadi jaminan sesuatu
hutang apapun juga.

2. Bahwa penguasaan tanah tersebut di benarkan oleh :

1. Nama : Syarman 2. Nama : Mawardi
Umur : 54 Tahun Umur : 58 Tahun
Selaku : Pemuka Masyarakat Selaku : Pemuka Masyarakat
Alamat : Jl.Anggrek RT 05/RW13 Alamat: Jl. Anyelir 11 RT 03/RW13

Kel. Dadok Tunggul Hitam Kel. Dadok Tunggul

Hitam
3. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu kami bersedia di tuntut sesuai dengan
hukum dan perundangan yang berlaku dan kami tidak melibatkan para pejabat/aparat
yang menandatangani serta melegalisir Surat Pernyataan ini.

Demikianlah surat pernyataan penguasaan fhisik bidang tanah ini kami buat, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Padang, 19 Oktober 2023

Saya yang menyatakan

(ARMENSIS FAMI) (ROSMIDA)

 Di Ketahui oleh Saksi-saksi Sepadan

(Syamsir) (Ujang )
Sebelah barat Sebelah selatan

Ketua RW 13 Ketua RT 03/RW 13

(H. Sutikno, S. Sos) (Risman)

Mengetahui :
Regno :
Tanggal :
Lurah Dadok Tunggul Hitam
Kecamatan Koto Tangah

JANUAR, S.Pd
NIP. 197501202006041009