No : 021241

SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TANAH PERWATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :

1. Nama : HERMAWAN
2. Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Pesut RT 004/000 , Desa Bukit Makmur, Kec.Kaliorang

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)

3. Nama : RASIWAN
4. Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Air Putih, RT 013/000, Desa Bukit Makmur, Kec. Kaliorang

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas Pihak Pertama (I) telah
menyerahkan sebidang tanah Perwatasan kepada Pihak Kedua (II) Yang Terletak Di Desa Bukit Makmur, Kec.Kaliorang,
Kabupaten Kutai Timur.

Dengan Ukuran sebagai berikut : - Panjang : 10 Meter

- Lebar : 30Meter
Luas : 300 M²
Dengan Batas-batas tersebut dibawah ini :
- Utara berbatas dengan : Hardian
- Timur berbatas dengan : Sutomo
- Selatan berbatas dengan : Panji
- Barat berbatas dengan : Jalan Poros

Pihak Kedua (II) telah menyerahkan uang sebesar, Terlampi Kwitansi Untuk Pelunasan Ganti Rugi Tanah Perwatasan Tanah
tersebut Kepada Pihak Pertama (I).
Tanah perwatasan tersebut sudah menjadi tanggung jawab pihak kedua (II), Pihak Pertama (I) Beserta Ahli Warisnya
sudah tidak berhak mengganggu gugat lagi dikemudian hari.
Dengan Catatan : TIDAK AKAN MELIBATKAN PIHAK PIHAK PEMERINTAH LAINNYA
Dalam hal ini,Segala resiko yang timbul dikemudian hari menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Pertama (I).

Demikian surat keterangan penyerahan tanah perwatasan ini, Kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan Sehat Jasmani
dan Rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain serta kami bubuhkan tanda tangan dan dikuatkan oleh Saksi-saksi tersebut
dibawah ini.
Dibuat di : Desa Bukit Makmur
Tanggal : 21 Mei 2018

Yang menerima Pihak Kedua (II) Yang Menyerahkan Pihak Peratama (I)

RASIWAN HERMAWAN

Tanda tangan Saksi-saksi Ketua RT 009

Desa Bukit Makmur
1. Hardian ……………..
2. Sutomo ……………..
5. Panji …………….
4. Jalan ……………..
Tanggal : 21-05-2018
No. Reg : 17.202/599
Mengetahui : SABRIAN
Kepala Dusun Kepala Desa Bukit Makmur

ARMAN TANSI

SYAMSU ALAM S. Sos

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HERMAWAN
2. Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Pesut RT 004/000 , Desa Bukit Makmur, Kec.Kaliorang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menguasai / menggarap sebidang lahan pengelolahan seluas 300 M², yang terletak di
Desa Bukit Makmur , RT 009 , kecamatan Kaliorang , Kabupaten Kutai Timur

Dengan ini saya menerangkan dan menjamin bahwa lahan peneglolaan saya yang saya miliki seperti diatas :
1. Tidak terkena suatu sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa tidak dijaminkan dengan cara apapun
juga kepda orang lain atau pihak lain.
2. Lahan pengelolaan kami tersebut diatas tidak ada sangkut atau bersengketa apapun dengan pihak keluarga –
keluarga kami maupun pihak lain.
3. Saya menjamin kepada semua pihak termasuk pejabat – pejabat pemerintah baik sekarang maupun di kemudian
hari tidak akan mendapat tuntutan, atau gugatan apapaun mengenai lahan pengelolaan kami tersebut diatas.
4. Apabila lahan tersebut tidak dikelola/ditanami, maka saya Tidak keberatan dan patuh apabila terkena aturan
pemerintah dan kemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menyatakan membebaskan secara sepihak
termasuk pejabat – pejabat pemerintah dari semua tuntutan dan ini adalah tanggung jawab saya sepenuhnya
membuat pernyataan.

Dan tanah tersebut saya serahkan kepada :

1. Nama : RASIWAN
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Air Putih, RT 013/000, Desa Bukit Makmur, Kec. Kaliorang
\
Apabila dikemudian hari ada keberatan, tuntutan dan gugatan dari pihak lain atas lahan pengelolahan tersebut menjadi
tanggungjawab saya sepenuhnya, baik pemerintah maupun instansi – instansi lainnya yang terkait dibebaskan dari
semua tuntutan / gugatan di pengadilan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaaan dari siapapun juga dan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Bukit Makmur

Tanggal : 21 Mei 2018
Tanda tangan Saksi-saksi
1. Utara (Hardian) : ……………..
2. Timur (Sutomo) ……………..
3. Selatan (Panji) …………….
4. Barat ( Jalan ) ……………..

Mengetahui :

Kepala Desa Bukit Makmur Ketua RT 009

SYAMSU ALAM S. Sos SABRIAN

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN KALIORANG
DESA BUKIT MAKMUR
Alamat: JL. Ery Soeparjan,RT 011 RW 001 Desa Bukit Makmur, Kec.Kaliorang Kode Pos : 75617

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH PERBATASAN

DAN PEMASANGAN PATOK KOORDINAT TANDA BATAS

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami Tim dari Desa
/ Kelurahan mengadakan peninjauan langsung ditempat untuk memeriksa lahan pengelolaan yang dimiliki / dikuasai oleh
Sdr. HERMAWAN dan lahan pengelolaan tersebut terletak di Jl.Hm Ardan Desa Bukit Makmur Kecamatan Kaliorang
Kabupaten Kutai Timur

Dari hasil peninjauan ke lokasi dan mendengar keterangan pemilik lain, dan bersepatan/ seperbatasan, maka
kami berkesimpulan bahwa lahan tersebut tidak ada sengketa dengan pihak lain dan penguasaannya tidak tumpang tindih.

Pada sudut – sudut batas telah saya patok tanda batas sesuai dengan koordinat dan ketentuan yang berlaku
(berupa kayu ulin ukuran 10 cm x 10 cm x 100 cm ). yang telah disetujui oleh pihak yang berbatasan.

Apabila ternyata dikemudian hari keterangan kami ini (pemilik lahan yang bersepatan) tidak benar, sehingga terjadi
gugatan dari pihak lain atas lahan tersebut, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami. Sehingga petugas yang turut
memeriksa atas lahan tersebut dibebaskan dari tuntutan hukum.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang memeriksa :

1. Kepala Desa : SYAMSU ALAM S. Sos ………………………..

2. Petugas desa : SUARDIH ……………………….

3. Pengelola Asal Lahan : HERMAWAN ………………………..

4. Ketua RT 009 : SABRIAN ………………………...

Saksi Persepatan :

- Utara : HARDIAN

- Selatan : SUTOMO

- Timur : PANJI

- Barat : JALAN

PETA LOKASI : HARDIAN

U
N:
SUTOMO

E:
JALAN

PANJI