PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN SELOPURO
DESA MANDESAN
Jalan Muktamar No 01 Desa Mandesan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: ……./409.58.8/XII/2019

Pada hari ini Selasa tanggal 23 bulan Oktober tahun 2019, kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing - masing :

1. Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut pihak pertama.
1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan Bantuan ………………………………………….. kepada pihak kedua dan
pihak kedua telah menerimanya, adapun barang-barang dimaksud antara lain berupa :
No Nama Barang Volume Keterangan
1.
2.
3.

Untuk Selanjutnya agar :

1. Pihak kedua memanfaatkan barang dengan Sebaik baiknya.
2. Pihak kedua tidak memindah tangankan barang yang diterima tanpa sepengetahuan Pihak
Pertama;
Demikian, berita acara inii buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

…………………… ………………………
Mengetahui,
Kepala Desa Mandesan

Drs. Azharuddin
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MANDESAN
Jalan Raya Selopuro Nomor 01 Telepon ( 022 ) Kode Pos 40565

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 028/ /Desa.

Pada hari ini …………. tanggal ………. bulan ……………… tahun Dua Ribu Enam
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing :

1. Nama : Heri Purnama

Jabatan : Kaur Umum

Selanjutnya disebut pihak pertama.

2. Nama : Herman, ST
 Jabatan : Sekretaris LPMD

Selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan barang inventaris kepada pihak kedua dan pihak
kedua telah menerimanya, adapun barang-barang dimaksud antara lain berupa :

No Nama Barang Volume Keterangan

1 Notebook acer 1 APBDes 2015

Dengan ketentuan:

1. Pihak kedua menggunakan barang untuk kepentingan dinas;

2. Pihak kedua bertanggungjawab apabila terjadi kehilangan/kerusakan barang yang

diterima, sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Bupati Blitar Nomor

951/Kep.417-DPPKAD/2010 ;

3. Pihak kedua tidak memindahtangankan barang yang diterima tanpa sepengetahuan

bendahara barang/Pihak Pertama;

4. Pihak kedua mengembalikan barang yang telah diterima kepada bendahara

barang/Pihak Pertama apabila terjadi alih tugas pada penerima/pihak kedua.

Demikian, berita acara inii buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Herman, ST Heri Purnama

Mengetahui,
Kepala Desa Mandesan

H Jamidi Supriadi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MANDESAN
Jalan Raya Selopuro Nomor 01 Telepon ( 022 ) Kode Pos 40565

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 028/ /Desa.

Pada hari ini …………. tanggal ………. bulan ……………… tahun Dua Ribu Enam
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing :

1. Nama : Iyep Saepudin

Jabatan : Sekretaris Desa

Selanjutnya disebut pihak pertama.

2. Nama : Heri Purnama

Jabatan : Kaur Umum

Selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan barang inventaris kepada pihak kedua dan pihak
kedua telah menerimanya, adapun barang-barang dimaksud antara lain berupa :
 No Nama Barang Volume Keterangan
1 Notebook acer 1 APBDes 2015

Dengan ketentuan:

1. Pihak kedua menggunakan barang untuk kepentingan dinas;

2. Pihak kedua bertanggungjawab apabila terjadi kehilangan/kerusakan barang yang

diterima, sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Bupati Blitar Nomor

951/Kep.417-DPPKAD/2010 ;

3. Pihak kedua tidak memindahtangankan barang yang diterima tanpa sepengetahuan

bendahara barang/Pihak Pertama;

4. Pihak kedua mengembalikan barang yang telah diterima kepada bendahara

barang/Pihak Pertama apabila terjadi alih tugas pada penerima/pihak kedua.

Demikian, berita acara inii buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Heri Purnama Iyep Saepudin

Mengetahui,
Kepala Desa Mandesan

H Jamidi Supriadi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MANDESAN
Jalan Raya Selopuro Nomor 01 Telepon ( 022 ) Kode Pos 40565

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 028/ /Desa.

Pada hari ini …………. tanggal ………. bulan ……………… tahun Dua Ribu Enam
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing :

1. Nama : Heri Purnama

Jabatan : Kaur Umum

Selanjutnya disebut pihak pertama.

2. Nama : Jejen
Jabatan : Kaur Kesra

Selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan barang inventaris kepada pihak kedua dan pihak
kedua telah menerimanya, adapun barang-barang dimaksud antara lain berupa :

No Nama Barang Volume Keterangan

1 Motor Jupiter MX 1

Dengan ketentuan:
 1. Pihak kedua menggunakan barang untuk kepentingan dinas;

2. Pihak kedua bertanggungjawab apabila terjadi kehilangan/kerusakan barang yang

diterima, sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Bupati Blitar Nomor

951/Kep.417-DPPKAD/2010 ;

3. Pihak kedua tidak memindahtangankan barang yang diterima tanpa sepengetahuan

bendahara barang/Pihak Pertama;

4. Pihak kedua mengembalikan barang yang telah diterima kepada bendahara

barang/Pihak Pertama apabila terjadi alih tugas pada penerima/pihak kedua.

Demikian, berita acara inii buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Jejen Heri Purnama

Mengetahui,
Kepala Desa Mandesan

H Jamidi Supriadi
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN SELOPURO
DESA MANDESAN
Jalan Raya Selopuro Nomor 01 Telepon ( 022 ) Kode Pos 40565

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 028/ /Desa.

Pada hari ini …………. tanggal ………. bulan ……………… tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing :
1. Nama : Heri Purnama
Jabatan : Kaur Umum

Selanjutnya disebut pihak pertama.

2. Nama : Iwan Setiawan
Jabatan : Sekretaris BPD

Selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama telah menyerahkan barang inventaris kepada pihak kedua dan pihak kedua
telah menerimanya, adapun barang-barang dimaksud antara lain berupa :
No Nama Barang Volume Keterangan
1 Laptop Fujitsu 1

Dengan ketentuan:
1. Pihak kedua menggunakan barang untuk kepentingan dinas;

2. Pihak kedua bertanggungjawab apabila terjadi kehilangan/kerusakan barang yang diterima,

sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Bupati Blitar Nomor 951/Kep.417-DPPKAD/2010 ;

3. Pihak kedua tidak memindahtangankan barang yang diterima tanpa sepengetahuan

bendahara barang/Pihak Pertama;

4. Pihak kedua mengembalikan barang yang telah diterima kepada bendahara barang/Pihak

Pertama apabila terjadi alih tugas pada penerima/pihak kedua.

Demikian, berita acara inii buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Iwan Setiawan Heri Purnama

Mengetahui,
Kepala Desa Mandesan

H Jamidi Supriadi