SURAT KETERANGAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LEKAT NURMALIA

Tempat Tanggal Lahir : Liwa , 05-02-1965
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jalan Melati Suka Makmur II, Kel. Way Mengaku, Kec.
Balik Bukit, Kab. Lampung Barat.

Nama tersebut pihak pertama / pemberi hibah. / …..

Nama : YUZIRWAN
Tempat Tanggal Lahir : Liwa, 04-08-1975
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Taman Asri Blok B.8 No 5, RT. 005 RW. 002, Kel.
Cipadu Jaya, Kec. Larangan, Kab. Lampung Barat.

Nama tersebut di sebut pihak kedua / penerima hibah / ……

Pada hari ini ……….. benar adanya pihak pertama diatas telah menghibahkan sebidang tanah
kepada pihak kedua seluas 1577 M2 nomor hak milik sertifikat 1890, yang terletak di Desa Pasar
Liwa Kecamatan Balik Bukit Kabupaten Lampung Barat Adapun batas-batas tanah tersebut
adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan Dengan :

Sebelah TimurBerbatasan Dengan :
Sebelah Barat Berbatasan Dengan :
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan :

Demikian surat keterangan hibah ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani. Apabila dikemudian hari terbukti ada gugatan dari
pihak manapun, maka pihak pertama bertanggung jawab menyelesaikan sampai tuntas sesuai
dengan peraturan hokum yang berlaku.

Dibuat di : Puralaksana
Pada Tamggal : ………….

Pihak Kedua / Penerima Hibah Pihak Pertama / Pemberi Hibah

YUZIRWAN LEKAT NURMALIA

Saksi-saksi :

1. ………………………………( )
2. ………………………………( )
3. ………………………………( )

MENGETAHUI
Peratin Puralaksana

….…….