SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ZAILANI
NIk : 1604122006390003
Tempat /Tgl Lahir : Tertap,20 Juni 1939
Pekerjaaan : Pensiuanan PNS
Alamat : Sukaraja Kecamatan Sukamerindu Kabupaten Lahat

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

II. Nama : SRI WANAH

Nik : 1472015012720024
Tempat /Tgl Lahir : Lahat, 10 Desember 1972
Pekerjaaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Cermai RT.003/RW.000 Simpang Tetap Darul Ichsan Dumai
Barat Kota Dumai Propinsi Riau

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang Sawah kepada Pihak Kedua dengan luas Sawah 6944 M 2
(Enam Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Empat Persegi) yang berlokasi di Wilayah Administrasi
Dusun I Desa Tanjung Agung Kecamatan Sukamerindu Kabupaten Lahat.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Irigasi Anak Siring Agung

 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sawah Bapak Sainusi & Ibu Lismayanti
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sawah H. Edi
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Usaha Tani ( Sawah Bapak Safik Gani )

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
saksi-saksi yang cukup.
Tanjung Agung,…………………
Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

SRI WANAH ZAILANI

Saksi-saksi :
1. HARMINI BIN ZAILANI ( ………… )
NIK : 1671075012590013
2. WINDARI (saudara kandung) Mengetahui,
( ………… ) Kepala Desa Tanjung Agung
NIK : 1472026608640001
3. EMI SUHARTI (saudara kandung) ( ………… )
NIK : 1604124107630063
4. ANITA KAROLINA (saudara kandung)
( ………… ) YUPPI MELPINAS, S. Pd
NIK : 1803076006840002
5. MUSLIM BUHARI (saudara kandung)
( ………… )
NIK : 1604120507690002
6. SUTRISTONO (KADUS I) ( ………… )
 NIK : 16041210111830003
7. HENDRIK PRANATA (KASIPEM) ( ………… )
NIK : 1604121403920001