SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : TAMIN
NIK : 3213150610500001
Tempat /Tgl Lahir : Subang, 06 Oktober 1950
Pekerjaaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan II Kec. Compreng Kab. Subang Prov. Jabar

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

II. Nama : RUSTANA

NIK : 1405012404850005
Tempat /Tgl Lahir : Subang, 24 April 1985
Pekerjaaan : Petani
Alamat : Suka Mulya RT.01/RW.02 Desa Bukit Gajah Kec. Ukui Kab. Pelalawan

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang Kebun Kelapa Sawit kepada Pihak Kedua dengan luas 2000 m 2
(dua ribu meter persegi) beserta isinya yang berlokasi di Desa Bukit Gajah dengan nama SHM :
KOSIM No. Sertifikat : 666.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : KADINAH

Sebelah Selatan berbatasan dengan : TOLONA SIREGAR (Alm)/TIANUR
Sebelah Timur berbatasan dengan : WAJAR
Sebelah Barat berbatasan dengan : SISWANTO

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan saksi-
saksi yang cukup.

Bukit Gajah, 12 Maret 2018

Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

RUSTANA TAMIN

Saksi-saksi : Mengetahui,
PJ. Kepala Desa Bukit Gajah
1. WAHIDIN (..........................)

2. HADI (..........................)
NGATIJAN
NIP. 197004191994031001
3. MISKAR (..........................)
An.Camat Ukui
Sekretaris Camat

H. SALIM D, SH, M.Si

NIP. 196201121988071001