1. Agusniar
2. Sabar
3. Sapari
4. Siti aisah
5. Rina mulianti
6. Sudirman
Disetujui,
( Sahrul ) ( Nurdin )
Paman Paman
Diketahui,
RT.019 RW.08
( Tato M ) ( Syaripudin )