PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

KECAMATAN JEKAN RAYA

KELURAHAN BUKIT TUNGGAL
Alamat : Jalan Badak No. 02 Palangka Raya

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Nomor : 594/350/BAP/PEM/V/KL-BT/2016
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Mei tahun Dua ribu Enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Petugas Kelurahan : B. Petugas Kecamatan :

1. Nama : Arina Patrisia, ST 1. Nama : Arbanu, S.Sos
Nip : 19860115 200604 2 001 Nip : 19721003 199303 1 006
Jabatan : Kasi Pemerintahan Kelurahan Jabatan : Kasi Pemerintahan Kecamatan
Bukit Tunggal Jekan Raya
2. Nama : ……………………………… 2. Nama : Yuana, SE
Nip : ……………………………… Nip : 19800613 200312 1 004
Jabatan : ……………………………… Jabatan : Pelaksana

Telah memeriksa / mengukur sebidang tanah perwatasan kavlingan milik / dikuasai oleh :
Nama : Karlino.D.P Sangkurun
TTL : Pilang Munduk, 07 Mei 1970 ( Umur 46 tahun )
Nomor KTP : 621002111075001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kurun Seberang
Adapun tanah tersebut berupa ( Tanah Negara / Garapan / Tanah Adat / Bekas Hak Adat / Tanah Lainnya* )
Lokasi Tanah : Jl. Tajahang Antang / komplek tajahang antang kota palangka raya
Ukuran : Panjang : 60 m Lebar : 40 m Luas : 2,200 m2
Batas-batas berupa : Patok dari kayu
Penunjukan lokasi tanah dilakukan oleh yang bersangkutan dan disetujui oleh pihak-pihak yang berbatasan, dengan batas-
batas sebagai berikut :
Utara : Karlino.D.P Sangkurun
Timur : Yulita
Selatan : Jalan
Barat : Abdul Rahman
Diatas tanah tersebut terdapat : a. Tanaman/tumbuhan : -
b. Bangunan/konstruksi : -
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan ditandatangani oleh masih-masing saksi yang berbatasan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan saksi/Yang berbatasan : Petugas Pemeriksa / Pengukur :

1. Utara : Karlino.D.P Sangkurun (…………… ) 1. Arina Patrisia, ST (…………… )

2. Timur : Yulita (…………… ) 2. ………………… (…………… )
3. Selatan : Jalan 3. Arbanu, S.Sos (…………… )
4. Barat : Abdul Rahman (…………… ) 4. Yuana, SE. (…………… )

Mengetahui
KETUA RT 05 / RW III

DANDI HARYADI
Mengetahui, Mengetahui,
CAMAT JEKAN RAYA, LURAH BUKIT TUNGGAL

AGUS HARIANTO, SE
PENATA MUDA Tk.I
NIP. 19740819 200904 1 001