FORMULIR 1

KELOMPOK TANI HUTAN

LUYU MUKTI
Alamat:Kp.Larangan RT 003 /006 Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kab.Cianjur 43291

Surat Permohonan Kegiatan Bang PeSoNa

Tahun 2020
Cianjur, tanggal, 06 Maret 2020

Nomor : ................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Kegiatan Bang PeSoNa Tahun…
Kepada Yth.:
Direktur Jenderal PSKL
Di –
Jakarta
Dengan ini, kami sampaikan usulan untuk dapat diterima sebagai pelaksana kegiatan Bang PeSoNa
Kemenhut, dengan bahan usulan sebagai berikut :
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Hutan Luyu Mukti
b. Alamat : kp.Larangan
RT 003 Blok larangan Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon
Kabupaten/Kota Cianjur Provinsi jawa Barat
c. Jumlah Anggota : 11 (Sebelas) orang
d. Lokasi Kegiatan : Pemanfaatan lahan saat ini dan luas :
1.1,5 hektar
2. ..................................
e. Jenis dan Volume : 1. 2 tanaman pohon-pohonan (jenis kegiatan); 2500(volume),
Kegiatan yang 2.........................(jenis kegiatan) ; .........(volume), diusulkan
3..............................(......), dst
f. Rencana Biaya : Rp. ..........................

Bersama ini pula kami nyatakan bahwa kelompok kami tidak sedang dalam proses menerima dana
Bang PeSoNa.
Demikian usulan ini kami sampaikan, mohon dapat diproses lebih lanjut.

Ketua Gapoktan Ketua KUPS………………

(Pemengang Izin PS)
ttd
ttd

(nama dan Stempel) (nama dan Stempel)

Mengetahui:

Kepala Desa Majalaya Kepala Dinas/KPH/CDK

ttd Ttd

MITA SASMITA (nama dan Stempel)

FORMULIR 2
KELOMPOK TANI HUTAN
LUYU MUKTI
Alamat:Kp.Larangan RT 003 /006 Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kab.Cianjur 43291

DATA DASAR KELOMPOK MASYARAKAT

PENERIMA KEGIATAN PENGEMBANGAN PERHUTANAN
SOSIAL NUSANTARA (Bang PeSoNa)
TAHUN 2020

1. NAMA KELOMPOK : Kelompok Tani Hutan Luyu Mukti

2. PENGURUS KELOMPOK :
a. Ketua :KUKUN MUTTAQIN
b. Sekretaris :YETI KURNIASIH
c. Bendahara : ENOK
3. ALAMAT KELOMPOK : RT 003 RW 006 Blok Larangan Desa Majalaya
Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten/Kota
Cianjur Provinsi Jawa Barat
4. PENGUKUHAN KELOMPOK :
a. Pejabat yang Mengukuhkan :
b. Tanggal Pengukuhan :
5. JUMLAH ANGGOTA : 11 (Sebelas) orang
6. KEGIATAN KELOMPOK : a. Tanaman Pohon-Pohonan
b. tanaman Buah-buahan
c. Ternak
7. NO. TELP/HP KETUA KELOMPOK : 083891660167
Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Cianjur, tanggal 06 Maret 2020

Mengetahui :
Kepala Desa Majalaya KETUA KELOMPOK
Ttd ttd

MITA SASMITA KUKUN MUTTAQIN

FORMULIR 3 KELOMPOK TANI HUTAN
LUYU MUKTI
Alamat:Kp.Larangan RT 003 /006 Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kab.Cianjur 43291

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK LUYU MUKTI

No Nama Jabatan dalam Alamat NIK/Keterangan Domisili

Kelompok

1 2 3 4 5
KUKUN
1 MUTTAQIN Ketua Kp.Larangan 320312

2 ENOK Bendahara Kp.Larangan 320312

3 YETI KURNIASIH Sekretaris Kp.Larangan 320312

4 N.JAPARUDIN Ketua Tim Perencana Kp.Larangan 320312

5 ECE AHMAD Anggota Tim Perencana Kp.Larangan 320312

6 UJEN Anggota Tim Perencana Kp.Larangan 320312

7 RINA. S Ketua Tim Pelaksana Kp.Larangan 320312

8 AHMUDIN Anggota Tim Pelaksana Kp.Larangan 320312

9 ACA Anggota Tim Pelaksana Kp.Larangan 320312

10 SULTONI Ketua Tim Pengawas Kp.Larangan 320312

11 SOMANTRI Anggota Tim Pengawas Kp.Larangan 320312

12 APIT Anggota Tim Pengawas Kp.Larangan 320312

13 UGAN Anggota Kelompok Kp.Larangan 320312

14 ANONG Anggota Kelompok Kp.Larangan 320312

15 EDONG Anggota Kelompok Kp.Larangan 320312

*) Ketua, Sekretaris, Bendahara dan seluruh anggota kelompok harus melampirkan fotocopy KTP
atau Surat Keterangan Domisili.
Cianjur, tanggal 06 Maret 2020

Mengetahui :
Kepala Desa Majalaya KETUA KELOMPOK

MITA SASMITA KUKUN MUTTAQIN

 KELOMPOK TANI HUTAN
LUYU MUKTI
Alamat:Kp.Larangan RT 003 /006 Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kab.Cianjur 43291

RENCANA USULAN KEGIATAN Bang PeSoNa (RUK Bang PeSoNa)

TAHUN 2020

1. Nama Kelompok : KELOMPOK TANI HUTAN LUYU MUKTI

2. Desa : MAJALAYA
3. Kecamatan : CIKALONGKULON
4. Kabupaten/Kota : CIANJUR
5. Provinsi : JAWA BARAT
6. Jenis kegiatan dan anggaran : RUK BANG PESONA
7. Rincian kegiatan dan anggaran yang akan dilaksanakan, sebagai berikut:

SATUAN BIAYA JUMLAH

No KEGIATAN *)
(Ha, unit, Ekor, Batang) SATUAN Rp. Rp.
1 2 3 4 5
1 Kegiatan Penanaman 25.000.000
A Tanaman Wajib 10.000.000
Sengon/Jabon/Suren (dll)* 1.000 Batang 2.500 2.500.000
Jati/Meranti/Sonokeling (dll)* 1.500 Batang 5.000 7.500.000
B Tanaman MPTS (Buah-Buahan) 11.000.000
Durian 200 Batang 30.000 6.000.000
Mangga 200 Batang 15.000 3.000.000
Alpokat 100 Batang 20.000 2.000.000
C Tanaman Agroforestry 4.000.000
Kopi 800 Batang 2.500 2.000.000
Kpolaga/Tanaman Obat* 2.000 Pols/Btng/Anakan 1.000 2.000.000
2 Usaha Ternak 25.000.000
A Pembelian Domba/ Kambing 25.000.000
Domba Jantan 2 Ekor 2.500.000 5.000.000
Domba Betina 10 Ekor 2.000.000 20.000.000
JUMLAH 50.000.000
 Untuk kegiatan penanaman Wajib nanam ditanah lapang minimal 1/4 Ha
 Tanda *( Pilih sesuai daerah masing-masing)
 Tanaman wajin minimal10 juta
 Tanaman Agroforestry Tidak wajib dan maksimal (10.000.000)
 Untuk ternak maksimal 25.000.000

Mengetahui :
Kepala Desa Majalaya KETUA KELOMPOK

MITA SASMITA KUKUN MUTTAQIN

 KELOMPOK TANI HUTAN
LUYU MUKTI
Alamat:Kp.Larangan RT 003 /006 Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kab.Cianjur 43291

SKET LOKASI KEGIATAN BANG PESONA

KELOMPOK TANI LUYU MUKTI

Catatan Jika Peta dikosongka tidak lolos verifikasi adminitrasi

Pajagan, Januari 2018

Kepala Desa Pajagan,

Ir. CECEP MULYADI

Mengetahui : Cianjur, tanggal, 06 Maret 2020
Kepala Desa Majalaya
Ketua Kelompok Tani Luyu Mukti

MITA SASMITA
KUKUN MUTTAQIN
Contoh SK pengukuhan
MERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIKALONGKULON
DESA MAJALAYA
Alamat:Kp.Larangan RT 003 /006 Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kab.Cianjur 43291

KEPUTUSAN KEPALA DESA MAJALAYA

KECAMATAN CIKALONGKULON KABUPATEN CIANJUR

Nomor : / / DT/ VI/2020

TENTANG

SUSUNAN PENGURUS LEMBAGA PENGELOLA HUTAN DESA MAJALAYA

KEPALA DESA MAJALAYA

Menimbang : a. Bahwa Berdasarkan pasal 3(tiga) Peraturan Desa Nomor :04 Tahun 2017
tentang pembentukan Lembaga Hutan Desa majalaya dalam rangka
melaksanakan pengelolaan areal kerja Hutan Desa di wilayah
administrasi Desa Majalaya perlu dibentuk Susunan Pengurus Pengelola
Hutan Desa Majalaya;
b. Bahwa susunan Pengurus Lembaga Pengelola Hutan Desa telah diplih
melalui rapat warga yang diselenggarakan di Balai Pertemuan Desa
Majalaya;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana hurup a dan b
diatas ,perlu ditetapkan susunan pengurus Lembaga Pengelola Hutan
Desa dengan surat keputusan Kepala Desa.
Mengingat :
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintaha Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA MAJALAYA TENTANG SUSUNAN PENGURUS LEMBAGA

PENGELOLA HUTAN DESA MAJALAYA

KESATU : Mengangkat saudara yang nama-nama nya tercantum dalam

lampiran Surat keputusan ini sebagai Pengurus Lembaga Pengelola
Hutan Desa Majalaya

KEDUA : Tugas Pengurus Lembaga Pengelola Hutan Desa sebagaimana

dimaksud dalam amar KESATU adalah:
 a. Menguatkan Kelembagaan Pengelola Hutan Desa
b. Menyusun Rencana Pengelolaan Hutan Desa
c. Melakukan Penandaan batas areal Kerja Hutan Desa
d. Melakukan Pengembangan usaha hutan desa
e. Melakukan pengembangan kelembagaan hutan Desa
f. Melakukan perlindungan dan pengamanan areal kerja hutan Desa
g. Membuat formulasi pengaturan pembagian Hasil dan manfaat dari
Pengelolaan Hutan desa secara musyawarah mufakat.
KETIGA : Masa bakti Kepengurusan ini selama 3 (tiga) tahun.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan Di :Desa Majalaya

Pada Tanggal : 15 Februari 2020

Kepala Desa Majalaya,

MITA SASMITA

Tembusan:
1. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
2. Gubernur provinsi Jawa Barat
3. Bupati Cianjur
4. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Barat
5. Kepala Balai Perhutanan social dan Kemitraan Lingkungan Wilayah
Jawa Barat
6. Kepala KPH kabupaten Cianjur
7. Camat Cikalongkulon
8. Yang bersangkutan

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Majalaya

Nomor : / / DT /VI / 2020
Tanggal : 06 Maret 2020
 SUSUNAN PENGURUS LEMBAGA PENGELOLA HUTAN DESA
Ketua : KUKUN MUTTAQIN
Sekretaris :YETI KURNIASIH
Bendahara : ENOK
Seksi Bidang :

I. Seksi Penguatan Kelembagaan dan Sumber Daya Manusia

Koordinator : NANANG JAPARUDIN
Anggota : 1. ECE
2. UJEN
3. UGAN
4.
5.
6.
7.
8.

II. Seksi Penguatan Pemanfaatan Hutan dan pengembangan Usaha

Koordinator : RINA SURTINAH
Anggota : 1. AHMUDIN
2. ACA
3. ANONG
4.
5.
6.

III. Seksi Perlindungan dan Pengawasan

Koordinator : SULTONI
Anggota : 1. SOMANTRI
2. APIT
3. EDONG
4.
5.

Ditetapkan di :Desa Majalaya

Pada Tanggal : 15 Februari 2020

Kepala Desa Majalaya,

MITA SASMITA

Contoh SK KUPS

MERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIKALONGKULON
 DESA MAJALAYA
Alamat:Kp.Larangan RT 003 /006 Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kab.Cianjur 43291

SURATKEPUTUSAN
PEMERINTAH DESA MAJALAYA KECAMATAN CIKALONGKULON KABUPATEN CIANJUR

Nomor : Ds.03/21.2020/II/2020
20

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PERHUTANAN SOSIAL (KUPS)

KELOMPOK TANI HUTAN LUYU MUKTI
DESA MAJALAYA KECAMATAN CIKALONGKULON KABUPATEN CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat disekitar

kawasan hutan perlu pengembangan usaha perhutanan sosial;
b. Bahwa dalam rangka pengembangan usaha perhutanan sosial perlu
ditetapkan kelembagaan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Pemerintah Desa
Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur tentang
Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS) Kelompok Tani
Hutan Luyu Mukti Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.83/Menlhk/Setjen/Kum.1/10/2016 tentang Perhutanan Sosial;
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.39/Menlhk/Setjen/Kum.1/6/2017 tentang Perhutanan Sosial di Wilayah
Kerja Perum Perhutani;
3. Surat Keputusan Pemerintah Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon
Kabupaten Cianjur Nomor Ds.03/21.2020/II/2020 tentang Penetapan
Pembentukan Kelompok Tani Hutan “Luyu Mukti”;
4. Peraturan Direktur Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan
Nomor P.2/PSKL/SET/KUM.1/ 5/2018 tentang Pedoman Pengembangan
Usaha Perhutanan Sosial.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS) Kelompok Tani
Hutan Luyu Mukti Desa Majalaya Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawa Barat.
PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan kelompok sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini sebagai Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS), sebagai
berikut:
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Hutan Luyu Mukti
b. Jenis Usaha : Budidaya Mangga
c. Komoditi Usaha : Mangga dan Ternak Domba
d. Ketua : Kukun Muttaqin
e. Alamat : RT.03 RW.06 Blok Kebon I Desa Majalaya
Kec. Cikalongkulon Kab. Cianjur Prov. Jawa
 Barat
f. Nomor Izin : Surat Keputusan Pemerintah Desa Majalaya
Kec. Cikalongkulon Kab. Cianjur Nomor
Ds.03/21.2020/II/2020 tanggal 15 Februari
2020
g. Skema PS : Hutan Rakyat (HR)
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan, apabila dik
emudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perub
ahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Majalaya

Pada Tanggal : 15 Februari 2020

Kepala Desa Majalaya,

MITA SASMITA

CATATAN YANG WAJIB DIPERHATIKAN

1. RUKK

a. Tidak di benarkan membeli mesin dan alat-alat kerja atau perlengkapan apapun

b. Tidak boleh membuat kandang hewan

c. Tidak mencantumkan upah kerja/ perjalanan pendamping/ fotocopy laporan/ pembelian Atk

2. Peta lokasi harus dibuat (boleh skesta jalan, peta lokasi dengan ArGis/ Google Map yang di copy
3. SK KUPS nama kups/kelompok tidak boleh ada kelompok Ternak wajib menggunakan Nama kelompok
Tani Hutan (KTH) contoh nama KTH Limau Manis. Di KUPS nya KUPS Limau Manis

4. Kedua SK Tersebut Wajib ada (SK KUPS/SK Pembentukan Kelompok)

5. Tambahan Untuk yang mempunyai Izin PS Wajib Melampirkan SK Izinnya (3 Sk wajib Ada)