FORMULIR 1

(KOP SURAT KELOMPOK)

Surat Permohonan Kegiatan Bang PeSoNa
Tahun 2021
Bogor, 29 Januari 2021
Nomor : 003/DGF/I/2021
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Kegiatan Bang PeSoNa Tahun…
Kepada Yth.:
Direktur BUPSHA
Di –
Jakarta
Dengan ini, kami sampaikan usulan untuk dapat diterima sebagai pelaksana kegiatan Bang PeSoNa
Kemenhut, dengan bahan usulan sebagai berikut :
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Hutan DG Farm
b. Alamat : Kp. Cengal RT 002 RW 005 Desa Karacak Kecamatan Leuwiliang
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat
c. Jumlah Anggota : 16 ( Enam Belas) orang (minimal 15 Orang)
d. Lokasi Kegiatan : Pemanfaatan lahan saat ini dan luas :
1. Perkebunan
2. Taman kayu kayuan
3. Peternakan
e. Jenis dan Volume : 1. Agroforestry; 10 Ha
Kegiatan yang
diusulkan
f. Rencana Biaya : Rp. 50.000.000

Bersama ini pula kami nyatakan bahwa kelompok kami tidak sedang dalam proses menerima dana
Bang PeSoNa.
Demikian usulan ini kami sampaikan, mohon dapat diproses lebih lanjut.

Mengetahui:

Kepala Desa Karacak Ketua Kelompok

(Hj Saonah)
(Egi Gunawan)
FORMULIR 2
(KOP SURAT KELOMPOK)
DATA DASAR KELOMPOK MASYARAKAT
PENERIMA KEGIATAN PENGEMBANGAN PERHUTANAN
SOSIAL NUSANTARA (Bang PeSoNa)
TAHUN 2021

1. NAMA KELOMPOK : DG Farm

2. PENGURUS KELOMPOK :
a. Ketua : Egi Gunawan
b. Sekretaris : Teguh Adi Putra
c. Bendahara : Dirgava Alfarel Mursadi
3. ALAMAT KELOMPOK : KP Cengal RT 002 RW 005 Desa Karacak
Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat
4. PENGUKUHAN KELOMPOK :
a. Pejabat yang Mengukuhkan : Kepala Desa Karacak
b. Tanggal Pengukuhan : 11 September 2020
5. JUMLAH ANGGOTA : 16 (Enam Belas) orang
6. KEGIATAN KELOMPOK : a. Perkebunan
b. Taman kayu-kayuan
c. Peternakan
7. NO. TELP/HP KETUA KELOMPOK : (087711013810)
8. NO. TELP/HP PENDAMPING : (081398299639)
Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Bogor, 29 Januari 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Karacak Ketua Kelompok

(Hj Saonah) (Egi Gunawan)

FORMULIR 3

(KOP SURAT KELOMPOK)

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK DG Farm

No Nama Jabatan Alamat NIK/Keterangan

dalam Domisili
Kelompok

1 2 3 4 5
EGI KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
GUNAWAN
1 Ketua KARACAK
RESKA ZEINA KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
2 Wakil Ketua KARACAK
DIRGAVA
ALFAREL KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
MURSADI
3 Bendahara KARACAK
TEGUH ADI KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
PUTRA
4 Sekretaris KARACAK
AGISTA DEVA KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
PRATAMA
5 Anggota KARACAK
MARKI Anggota KP CENGAL RT 003 RW 005 DESA
ASEPUDIN
6 KARACAK
Anggota KP CENGAL RT 003 RW 005 DESA
ITA
7 KARACAK
MUHAMAD Anggota
IKHSAN KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
FADILAH
8 KARACAK
UCU SYAKUR Anggota KP CENGAL RT 001 RW 005 DESA
SA’BAN KARACAK
9
KHOERUZEN Anggota KP CENGAL RT 001 RW 005 DESA
AA KARACAK
10
ADMAL Anggota KP CENGAL RT 001 RW 005 DESA
SAIHAN KARACAK
11
NURUL Anggota KP CENGAL RT 004 RW 005 DESA
MALIKA KARACAK
SHAUMA
12
SITI DEWI KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
RAHAYU KARACAK
13 Anggota
SUCI KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
RAHMAWATI KARACAK
14 Anggota
15 SESIL AULIA Anggota KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA
 VIRGIANI KARACAK

FADZAR KP CENGAL RT 002 RW 005 DESA

KARACAK
16 FIRDAUS Anggota
*) Ketua, Sekretaris, Bendahara dan seluruh anggota kelompok harus melampirkan fotocopy KTP
atau Surat Keterangan Domisili.

Bogor, 29 Januari 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Karacak Ketua Kelompok

(Hj. Saonah) (Egi Gunawan)

 FORMULIR 4
(KOP SURAT KELOMPOK)
RENCANA USULAN KEGIATAN Bang PeSoNa (RUK Bang PeSoNa)
TAHUN 2021

1. Nama Kelompok : DG Farm

2. Desa : Karacak
3. Kecamatan : Leuwiliang
4. Kabupaten : Bogor
5. Provinsi : Jawa Barat
6. Jenis kegiatan dan anggaran : Perkebunan dan Peternakan
7. Rincian kegiatan dan anggaran yang akan dilaksanakan, sebagai berikut:

SATUAN BIAYA JUMLAH

No KEGIATAN *)
(Ha, unit, Ekor, Batang) SATUAN Rp. Rp.
1 2 3 4 5
1 Kegiatan Penanaman 25.000.000
A Tanaman Wajib (Tanaman Kayu) 10.000.000
Sengon/Jabon/Suren (dll)* 1.000 Batang 2.500 2.500.000
Jati/Meranti/Sonokeling (dll)* 1.500 Batang 5.000 7.500.000
B Tanaman MPTS (Buah-Buahan) 11.000.000
Durian 200 Batang 30.000 6.000.000
Mangga 200 Batang 15.000 3.000.000
Alpokat 100 Batang 20.000 2.000.000
C Tanaman Agroforestry 4.000.000
Kopi 800 Batang 2.500 2.000.000
Kpolaga/Tanaman Obat* 2.000 Pols/Btng/Anakan 1.000 2.000.000
2 Usaha Ternak 25.000.000
A Pembelian Domba/ Kambing 25.000.000
Domba Jantan 2 Ekor 2.500.000 5.000.000
Domba Betina 10 Ekor 2.000.000 20.000.000
JUMLAH 50.000.000
 Untuk kegiatan penanaman Wajib nanam ditanah lapang minimal 1/4 Ha
 Tanda *( Pilih sesuai daerah masing-masing)
 Tanaman wajin minimal10 juta
 Tanaman Agroforestry Tidak wajib dan maksimal (10.000.000)
 Untuk ternak maksimal 25.000.000
Mengetahui :
Kepala Desa Karacak Ketua Kelompok

(Hj. Saonah) (Egi Gunawan)

 (KOP
SKET LOKASI KEGIATAN BANG PESONA
KELOMPOK TANI DG Farm

Catatan Jika Peta dikosongkan tidak lolos verifikasi adminitrasi

Pajagan, Januari 2018

Kepala Desa Pajagan,

Ir. CECEP MULYADI

Bogor, 29 Januari 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Karacak Ketua Kelompok Tani DG Farm

(Hj. Saonah) (Egi Gunawan)

Klo
FOTO KOPY KTP/KK
1 9

2 1
0

3 1
1

4 1
2

5 1
3

6 1
4

7 1
5

8 1 Dan Seterusnya…………
6
 LAMPIRAN SK/ BERITA ACARA PENGUKUHAN
DARI KEPALA DESA / SK MENKUHAM (AKTANOTARIS)
PILIH SALAH SATUNYA

WAJIB DILAMPIRKAN SK KUPS

CONTOH : KUPS
MERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KANDANGHAUR
KUWU DESA ERETAN KULON
Jl. Raya Eretan Kulon Kandanghaur Indramayu 45254.

SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH DESA BULAK KECAMATAN KANDANGHAUR KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor :
TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PERHUTANAN SOSIAL (KUPS)

KELOMPOK TANI HUTAN SUMUR JAYA
DESA ERETAN KULON KECAMATAN KANDANGHAUR KABUPATEN INDRAMAYU
PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat disekitar

kawasan hutan perlu pengembangan usaha perhutanan sosial;
b. Bahwa dalam rangka pengembangan usaha perhutanan sosial perlu
ditetapkan kelembagaan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Pemerintah Desa
Bulak Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu tentang
Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS) Kelompok Tani
Hutan Sumur Jaya Desa Eretan Kulon Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
 P.83/Menlhk/Setjen/Kum.1/10/2016 tentang Perhutanan Sosial;
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.39/Menlhk/Setjen/Kum.1/6/2017 tentang Perhutanan Sosial di Wilayah
Kerja Perum Perhutani;
3. Surat Keputusan Pemerintah Desa Eretan Kulon Kecamatan
Kandanghaur Kabupaten Indramayu Nomor Ds.03/21.2008/II/2018
tentang Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan “Sumur
Jaya”;
4. Peraturan Direktur Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan
Nomor P.2/PSKL/SET/KUM.1/ 5/2018 tentang Pedoman Pengembangan
Usaha Perhutanan Sosial.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS) Kelompok Tani Huta
n Sumur Jaya Desa Eretan Kulon Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indrama
yu Provinsi Jawa Barat.
PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan kelompok sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini sebagai Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS), sebagai
berikut:
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Hutan Sumur Jaya
b. Jenis Usaha : Budidaya Mangga
c. Komoditi Usaha : Mangga dan Ternak Domba
d. Ketua : Karsam
e. Alamat : RT.04 RW.06 Blok Kebon I Desa Eretan Kulon
Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu Prov. Jawa
Barat
f. Nomor Izin : Surat Keputusan Pemerintah Desa Eretan Kul
on Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu Nomor
Ds.03/21.2008/II/2018 tanggal 15 Februari 2
018
g. Skema PS : Hutan Rakyat (HR)
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan, apabila dik
emudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan peruba
han dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Eretan Kulon

Pada Tanggal : .................. 2018

Kuwu Desa Eretan Kulon,

ARIF SANTOSO
CATATAN YANG WAJIB DIPERHATIKAN

1. RUKK

a. Tidak di benarkan membeli mesin dan alat-alat kerja atau perlengkapan apapun

b. Tidak boleh membuat kandang hewan

c. Tidak mencantumkan upah kerja/ perjalanan pendamping/ fotocopy laporan/ pembelian ATK

2. Peta lokasi harus dibuat (boleh skesta jalan, peta lokasi dengan ArGis/ Google Map yang di copy)

3. SK KUPS nama kups/kelompok tidak boleh ada kelompok Ternak dan wajib menggunakan Nama kelo
mpok Tani Hutan (KTH) contoh nama KTH Limau Manis. Di KUPS nya KUPS Limau Manis

4. Kedua SK Tersebut Wajib ada (SK KUPS/SK Pembentukan Kelompok)

5. Tambahan Untuk yang mempunyai Izin PS Wajib Melampirkan SK Izinnya (3 Sk wajib Ada)