SURAT KETERANGAN TANAH

(SKT)

KELURAHAN BUKIT BATU

KECAMATAN MANTANGAI
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KECAMATAN DUSUN SELATAN
DESA MADARA

SURAT KETERANGAN TANAH

(SKT)

N.U.R : 593/172/PROUD

NAMA : DHARMA YAKSA

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada Hari ini Selasa Tanggal 20 Bulan Juli tahun 2018 Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. N a m a : ELSON SARAGIH
Jabatan : Pj.Kepala Desa Madara

2. N a m a :
Jabatan : Mantir Adat Desa

3. N a m a : MEMORIS PAJAR KAMSENO

Jabatan : Ketua RT.03 Madara

Telah mengadakan pengukuran dan pengecekan ke lokasi tanah perawatan

An.Dharma Yaksa yang terletak di Jl. Desa Madara, Kabupaten Barito Selatan. :
- Panjang : 800 M2
- Lebar : 600 M2
- Luas : 50.000 M2

Dengan batas-batas
Sebelah Utara berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan
:
: Tanah Milik An. Ariano
: Tanah Milik An. Kusnai
: Tanah Milik An. Ebi
: Tanah Milik An. Hero

Di atas tanah tersebut terdapat : Bangunan Semi Permanen

Berupa : Pekarangan/Hutam Alam dan Tempat
Tinggal Pemanen
Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai kenyataan / data lapangan serta
keterangan saksi berambitan dan apabila ternyata di lokasi yang sama,
sebelumnya pernah diterbitkan/terdapat surat kepemilikan yang sah maka surat ini
dinyatakan batal dan tidak berlaku lagi.
SAKSI – SAKSI : PETUGAS PEMERIKSA : :

1. Ariano : 1. ELSON SARAGIH :

2. MEMORIS PAJAR .K :
2. Kusnai :
3. SURIP :
3. Ebi :

4. Hero :

MENGETAHUI :

Pj.KEPALA DESA MADARA

ELSON SARAGIH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DHARMA YAKSA

TTL / Umur : BANJARMASIN, 08-03-1979
Jenis / Kelamin : Laki-Laki
Pekerja : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
No. NIK KTP : 6271030803790010

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan

keterangan sebagai berikut :

1. Letak Tanah : Jalan : Jl. Poros Desa Madara

RT/RW : 003/-
Kelurahan : Madara
Kecamatan : Dusun Selatan
Kota : Barito Selatan

2. Ukuran Tanah : Panjang : 800 M2

Lebar : 600 M2
Luas : 5 0 . 0 0 0 M2

3. Batas-batas : Utara : Ariano

Timur : Kusnai
Selatan : Ebi
Barat : Hero

4. Peruntukan / Penggunaan Tanah : a.

Pertanian/Perkebunan b.
Jenis Tanaman
c. Tempat Perumahan
d. Dibangun sejak tahun

5. Riwayat tanah secara beruntutan : Dari An. BAriano Seharga Rp.10.000.000,-

Untuk jelasnya sebagaimana dijelaskan dalam gambar kasar tanah (terlampir).

Yang membuat pernyataan,

DHARMA YAKSA
MENGETAHUI :
CAMAT DUSUN SELATAN Pj. KEPALA DESA MADARA,

Evi Kusumawardhani S. STP, M. IP ELSON SARAGIH

P e m b i n a (IV/a)
NIP. 19840112 200212 2 005

Nomor : Nomor :
TANGGAL : TANGGAL :
Lampiran : Surat Pernyataan

GAMBAR KASAR

Luas : 50.000 M2
Atas Nama : DHARMA YAKSA
No. Kapling : -

Tanah Milik An. Barihun

Jalan Lintas Poros Kabupaten

Tanah Milik An. Riky Sethe

2
50.000 M
2

Tanah Milik An. Redianto

Turut Membenarkan yang berbatasan : Yang membuat pernyataan,

1. Bahirun : …………
………….
……………………. DHARMA YAKSA
2. Redianto. M :

3. Didi Alu : ………… ………….

MENGETAHUI :
CAMAT DUSUN SELATAN Pj. KEPALA DESA MADARA

Evi Kusumawardhani S. STP, M. IP ELSON SARAGIH

PEMBINA (IV/a)
NIP. 19840112 200212 2 005

Nomor : Nomor :
TANGGAL : TANGGAL :