SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN HIBAH

ATAS TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AKHMAD KHOLIL
Tempat, Tgl. Lahir : Pemalang, 17 Maret 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Adi Sucipto Gang Mangga 3/2 C RT. 003 RW. 007
Desa Jajar Kec. Laweyan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : DEGA AZKA RIZA

Tempat, Tgl. Lahir : Surakarta, 20 Februari 1992
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Adi Sucipto Gg. Mangga 3/2 RT. 003 RW. 007
Desa Jajar Kec. Laweyan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA atas persetujuan ahli waris PIHAK PERTAMA telah sepakat mencabut hibah
atas tanah yang dihibahkan kepada PIHAK KEDUA yang berlokasi di RT. 001 RW. 007 Desa
Sima Kec. Moga SPPT Nomor: 009-0055 Luas 914 m2, pada tanggal 2 Desember 2019.
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
a. Sebelah Utara : Jalan
b. Sebelah Timur : Bp. Rohman
c. Sebelah Selatan : Bp. Paing
d. Sebelah Barat : Jalan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, apabila dikemudian hari
saya mengingkari pernyataan tersebut, maka kami sanggup di tuntut dengan hukum yang berlaku.

Sima, 2 Oktober 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

DEGA AZKA RIZA AKHMAD KHOLIL

Saksi Ahli Waris Mengetahui

Kepala Desa Sima
1. ARIKO RATNA TAMI ( ............. )

2. DAFA ARGHYA TSANY ( ............. ) ARIF NAFAN LUBIS