HEDAM IWANAEI TAINAEI

ONDOFOLO AYAPO
Alamat : Kampung Ayapo-Distrik Sentani Timur

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN KEPEMILIKAN TANAH

Kamai yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ADOLF PULANDA

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung ayapo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : JORAM WAMBRAUW

Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumahan UNCEN No.16 Jl. Kemiri Padang Bulan Atas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa atas dasar itikad baik, PIHAK PERTAMA dapat melepaskan sebidang tanah Hak Adat
kepada PIHAK KEDUA yang terletak di :
Jalan :
Kelurahan :
Distrik :
Kab/Kota : Kota Jayapura

Dengan keterangan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA memperoleh sebidang tanah adat dari pembagian warisan tanah dan dikuasai turun
temurun.
b. PIHAK PERTAMA melepas kepada PIHAK KEDUA seluas 50 M x 30 M =1500 M2 (Seribu Lima Ratus
Meter Persegi), dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Berbatasan dengan Arius Deda
Selatan : Tanah Adat
Timur : Tanah Adat
Barat : Tanah Adat
c. Tanah Adat tersebut dilepaskan PIHAK PERTAMA dengan menerima besarnya ganti rugi tanah yang
disepakati bersama dari PIHAK KEDUA
d. Tanah Adat tersebut tidak dijadikan jaminan utang dan atau tidak dalam sengketa.
e. Jika kemudian hari timbul gugatan/keberatan dari pihak lain maka hal ini menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA tanpa melibatkan PIHAK KEDUA.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung
jawab,

Dibuat di : Padang bulan

Pada Tanggal : 02 Maret 2014

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

JORAM WAMBRAUW ADOLF PULANDA

SAKSI-SAKSI

BERNADUS PULANDA NOACK LALI

Kepala Suku Kepala Suku

MENGETAHUI DAN MENYETUJUI PIHAK ADAT

ONDOFOLO HEDAM AYAPO

ENOS.E. DEDA
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DISTRIK HERAM
KELURAHAN HEDAM

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2/32/hdm/ii/2015

Berdasarkan pasal 3 peraturan Menteri Pertanahan dan Agraria (PNWA) Nomor 2 Tahun 1962, yang bertanda tangan
dibawah ini, Kelurahan Hedam dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang Tanah bekas Hak, Milik Adat, dengan segala sesuatu yang berdiri diatas tanaman-tanaman yang
diuraikan dalam gambar kasar tanggal :

a. Sebelah Timur : Tanah Adat

b. Sebelah Utara : Arius Deda
c. Sebelah Selatan : Tanah Adat
d. Sebelah Barat : Tanah Adat

Yang terletak di : Hedam Itawaku

Jalan : Poltekes
Kelurahan/Desa : Hedam
Distrik : Heram
Kota/Pr ovinsi : Kota Jayapura Provinsi Papua

2. Tanah tersebut adalah kepunyaan :

Nama : JORAM WAMBRAUW

Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumahan UNCEN No.16 Jl. Kemiri Padang Bulan Atas

3. Tanah tersebut digunakan untuk : MEMBANGUN RUMAH TINGGAL

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan.

Hedam, 19 Desember 2015

KEPALA KELURAHAN HEDAM

DIONISIUS J.A.DEDA,S.STP
PENATA
NIP. 19850519 200312 1 002

Saksi – saksi batas Nama

Sebelah Timur :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Mengetahui
Kepala Distrik Heram

H. JAYAKUSUMA, SE.MM
PEMBINA
NIP.19680928 198903 1 007