Lembar ke 1

Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W. 2.

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : B.503/Kua.21.15.07/Pw.01/07/2017

Pada hari ini, hari SENIN tanggal 22 SYAWAL 1438. Atau tanggal 17 JULI 2017 M. Datang menghadap kepada kami, nama
FIRMAN, S.Ag Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru yang oleh Menteri Agama dengan
peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 Pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar wakaf yang dimaksudkan dalam pasal
9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Tanete Rilau dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini:

I. Nama lengkap : HJ. RASIDINA

Tempat dan tanggal lahir/umur : BARRU, 31 DESEMBER 1937
Agama : ISLAM
Pekerjaan : URT
Jabatan(bagi Wakif Badan Hukum):-
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : PADAELO KEL. LALOLANG KEC. TANETE RILAU
: KAB. BARRU
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : H. AMIRUDDIN

Tempat dan tanggal lahir/umur : BARRU, 19 JULI 1969 / 48 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEGAWAI BUMD
Jabatan dalam Nadzir : KETUA PANITIA MASJID
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : AROPPOE DESA TELLUMPANUA KEC. TANETE RILAU
: KAB. BARRU
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa WAKIF telah mengikrarkan wakaf kepada NADZIR atas sebidang tanah miliknya,
Berupa : SEBIDANG TANAH
Sertifikat/Persil 1) nomor : (01 - 0154) NOP. 73.10.020.007.008-0154.0
Kelas Desa : TELLUMPANUA
UkuranPanjang : 47 M2
Lebar : 8,5 M2
Luas : ± 300 M2 (Tiga Ratus Meter Persegi)
Terletak di :
Kelurahan/Desa : TELLUMPANUA
Kecamatan : TANETE RILAU
Kabupaten/Kota 1) : BARRU
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Dengan batas-batas :
Sebelah timur : MASJID “NURUL IMAN” AROPPOE
Barat : TANAH MILIK SYAMSUDDIN
utara : JALAN DESA TELLUMPANUA
selatan : JALAN POROS BARRU-SOPPENG
Untuk Keperluan (3) : FASILITAS UMUM
 Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W. 2.

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh:

III. 1. Nama lengkap : H. SYAHARUDDIN SYAM

Tanggal Lahir/Umur : BARRU, 22 SEPTEMBER 1961 / 56 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan dalan Nazhir :-
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : KOTA MAKASSAR

2. Nama lengkap : PAHMID, S.Pd

Tanggal Lahir/Umur : AROPPOE 17 APRIL 1983 / 34 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Jabatan dalan Nazhir :-
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal : AROPPOE DESA TELLUMPANUA KEC. TANETE RILAU
: KAB. BARRU

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Wakif, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

Materai 6.000,-

( HJ. RASIDINA ) ( FIRMAN, S.Ag )

NIP.19750817 200312 1 005

Nadzir

( H. AMIRUDDIN )

SAKSI-SAKSI

1. H. SYAHARUDDIN SYAM (..................................)

2. PAHMID, S.Pd (..................................)

Keterangan :
(1). Diisi salah satu dari Sawah, Pekarangan, Kebun, atau Tambak
(2). Coret yang tidak perlu
(3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushalla.
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam.