PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 01/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ANWAR SYARIFUDDIN

NIK : 5206160708800002
Alamat : Rt. 01 Rw. 01 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

ANWAR SYARIFUDDIN = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ANWAR SYARIFUDDIN
NIK : 5206160708800002
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 07 Agustus 1980
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 01 Rw. 01 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
2. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
3. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

ABDURRAHIM MUHAMMAD
Saksi-Saksi

1. Muhammad Ali 1. .......................

2. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

3. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 02/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AJRUN MUHAMMAD

NIK : 5206161011621002 
Alamat : Rt. 02 Rw. 01 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

AJRUN MUHAMMAD = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : AJRUN MUHAMMAD
NIK : 5206161011621002 
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 10 November 1962
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 02 Rw. 01 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
2. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
3. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

AJRUN MUHAMMAD
Saksi-Saksi

1. Muhammad Ali 1. .......................

2. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

3. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 03/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SYAIFUL ABUBAKAR

NIK : 5206160904830001 
Alamat : Rt. 02 Rw. 01 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

SYAIFUL ABUBAKAR = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SYAIFUL ABUBAKAR
NIK : 5206160904830001 
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 09 April 1983
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 02 Rw. 01 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
2. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
3. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

SYAIFUL ABUBAKAR
Saksi-Saksi

1. Muhammad Ali 1. .......................

2. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

3. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 04/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MAMAN A. RAJAK

NIK : 5206161102760001 
Alamat : Rt. 03 Rw. 03 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

MAMAN A. RAJAK = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MAMAN A. RAJAK
NIK : 5206161102760001 
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 11 Februari 1976
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 03 Rw. 03 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
2. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
3. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

MAMAN A. RAJAK
Saksi-Saksi

1. Muhammad Ali 1. .......................

2. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

3. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 05/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ABDOLAH ABIDIN

NIK : 5206161412691002 
Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

ABDOLAH ABIDIN = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ABDOLAH ABIDIN
NIK : 5206161412691002 
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 14 Desember 1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
2. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
3. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

ABDOLAH ABIDIN
Saksi-Saksi

1. Muhammad Ali 1. .......................

2. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

3. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 06/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ABIDIN USMAN

NIK : 5206163003420002 
Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

ABIDIN USMAN = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ABIDIN USMAN
NIK : 5206163003420002 
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 30 Maret 1942
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
2. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
3. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

ABIDIN USMAN
Saksi-Saksi

1. Muhammad Ali 1. .......................

2. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

3. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 07/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
3. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : M. NOR SYAMSUDIN

NIK : 5206161212730001 
Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

M. NOR SYAMSUDIN = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M. NOR SYAMSUDIN
NIK : 5206161212730001 
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 12 Desember 1973
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

4. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
5. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
6. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

M. NOR SYAMSUDIN
Saksi-Saksi

4. Muhammad Ali 1. .......................

5. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

6. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 08/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
5. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : SUHARDIMAN
NIK : 5206160907761002 
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

SUHARDIMAN = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUHARDIMAN
NIK : 5206160907761002 
Tempat/Tanggal Lahir : Sie - Monta, 09 Juli 1976
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

7. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
8. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
9. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

SUHARDIMAN
Saksi-Saksi

7. Muhammad Ali 1. .......................

8. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

9. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN PARADO
KANTOR KEPALA DESA KANCA
Alamat : Jln. Dam Meku Desa Kanca

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 09/BA.PS/DS.KC/2004/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
7. Nama : ZAINUDDIN H. USMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rt. 05 Rw. 02 Desa Kanca Kec. Parado Kab. Bima - NTB
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

8. Nama : SULAIMAN AHMAD

NIK : 5206161002620001 
Alamat : Rt. 06 Rw. 03 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan Barang berupa 1 (Satu) Ekor Bibit Sapi kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerima barang tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap sebagaimana daftar
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) lembar untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

SULAIMAN AHMAD = ZAINUDDIN H. USMAN =

Niap. 20170801 19711604.1

Mengetahui :
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,

ZAINUDDIN H. USMAN
NIP. 20170801 19711604.1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SULAIMAN AHMAD
NIK : 5206161002620001 
Tempat/Tanggal Lahir : Kanca, 10 Dua 1962
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 06 Rw. 03 Desa Kanca Kecamatan Parado – Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

10. Saya siap dan bertanggung jawab untuk memelihara dan menjaga serta merawat satu ekor bibit
sapi bantuan Pemerintah Desa untuk dikembang biakkan.
11. Apabila sapi tersebut hilang, mati, atau liar dikarenakan oleh kelalaian saya, maka saya bersedia
untuk menggantinya dan mengembalikan kepada Pemerintah Desa.
12. Apabila sapi tersebut sudah berkembang maka saya siap untuk mengembalikan satu ekor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar isi dari pernyataan ini saya bersedia menerima segala
konsekwensinya.

Kanca, 20 Desember2017
Yang membuat pernyataan,

SULAIMAN AHMAD
Saksi-Saksi

10. Muhammad Ali 1. .......................

11. Abdul Farid Jakariah 2. .......................

12. Ahmad Abubakar 3. .......................

MENGETAHUI :
Kepala Desa Kanca,

ZAINUDDIN H. USMAN
Nip. 20170801 19711604.1