SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep, 02 Maret 1983
Pekerjaan : Bidan
No. KTP : 3529194203830002
Alamat : Dusun Gunung Adak RT 001 RW 002 Desa Poja
Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRI FERDIANSAH
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep, 16 Juli 2000
Pekerjaan : Sekretaris Desa Poja
No. KTP : 3529191607000002
Alamat : Dusun Gunung Adak RT 001 RW 002 Desa Poja
Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa Poja Kecamatan Gapura
Kabupaten Sumenep. Dan selanjutnya disebut sebagai Penerima Hibah atau
Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya selaku Pihak Pertama melepaskan sebagian Tanah
Hak Milik saya seluas 6 x 12,5 m² atau 75 m² dalam SPPT Nomor
35.29.170.001.015-0039.0 dengan luas 1096 m2 yang terletak di Dusun
Gunung Adak RT 001 RW 002 Desa Poja Kecamatan Gapura Kabupaten
Sumenep, dan menyerahkan kepada Pihak Kedua yang akan digunakan
untuk Pembangunan Sarana dan Prasana Desa berupa Kandang Sapi Milik
Desa.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan : Percaton Desa Paberasan

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Hak AMIR MURTONO
3. Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Hak MURANINGSIH
4. Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Hak EKA SEPTIYANA
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan
dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Apabila di kemudian hari ada
gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya tanggung jawab saya.

Desa Poja, 02 Januari 2023

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Meterai
10.000
ANDRI FERDIANSAH FATIMAH

Mengetahui,

Ketua RT 001 RW 002 Kepala Desa Poja

MASRAWI YULI RIZKIANTO, S.Kep

Menyetujui,

Ahli Waris:

Suami/Istri Ibu

HIDAYAT SAGIYA

SAKSI-SAKSI :

1. ……………………........................... (………………..)

2. ……………………........................... (………………..)