PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA POJA
Alamat : Jalan Raya Gapura
Kode pos : 69472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ /435.320.117/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Poja Kecamatan Gapura Kabupaten
Sumenep Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : IRIYANTO
Tempat/Tgl.Lahir : Sumenep, 12 Agustus 1963
Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Poja Laok RT 001 RW 001 Desa Poja
Telah Meninggal dunia pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 14 Oktober 2021
Di : Rumah Sakit
Disebabkan karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Poja, 10 Desember 2021

Pj. Kepala Desa Poja

IMAM FUADI
NIP. 19700623 2009061 001