PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA POJA
Alamat : Jalan Raya Gapura Dusun Batu Jaran RT 002 / RW 003 Desa Poja
e-mail : pojagapura@gmail.com
Kode pos : 69472

SURAT KETERANGAN BEBAS COVID-19

Nomor : 510/257/435.320.117/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IMAM FUADI

Jabatan : Pj. Kepala Desa Poja Kecamatan Gapura

Menerangkan bahwa :

Nama : ACH. SAJJADILLAH

NIK : 3529190302020004

Tempat Tanggal Lahir : Sumenep, 03 Februari 2002

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Dusun Batu Jaran RT 003 RW 003 Desa Poja

Orang tersebut benar-benar Penduduk Desa Poja Kecamatan Gapura dan

menerangkan bahwa orang tersebuat dan keluarganya dalam satu KK tidak terjangkit
Corona Virus Disease (COVID-19).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan diberikan

kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Poja, 08 September 2021

Pj. Kepala Desa Poja

IMAM FUADI
NIP. 19700623 2009061 001