SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : JALALUDIN
Jenis Kelamin                         : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir      : Cempaka Mulia Timur, 05-05-1982
Pekerjaan                                : Petani/Pekebun
No. KTP                                : 6202020505820002
Alamat : Jl. Desa Cempaka Mulia Timur Rt.005 Rw.003,
Kecamatan Cempaga
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ISWAHYUDI (Kepala Desa)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir          : Cempaka Mulia, 27 November 1982
Pekerjaan                           : Kepala Desa
No. KTP : 6202022711820001
Alamat : Desa Cempaka Mulia Timur, RT.006/RW.003
Kecamatan Cempaga

Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas Panjang 1.230 Meter
dan Lebar 8 Meter yang terletak di Desa Cempaka Mulia Timur, RT.005/RW.003
Kecamatan Cempaga Kabupaten Kotawaringin Timur, dan menyerahkan kepada
Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan Jalan
lokasi Desa Cempaka Mulia Timur, RT.005/RW.003.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan : ABDUL GAFAR
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan : AGUS
3. Sebelah Timur berbatasan dengan : ABD.RAHMAN. SY
4. Sebelah Barat berbatasan dengan : ALMUDI

Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari
pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka
sepenuhnya saya bertanggung jawab.

Cempaka Mulia Timur , tanggal, 16 Oktober 2020

Penerima Hibah                                     Yang menyatakan

  Kepala Desa Cempaka Mulia Timur Pemberi Hibah

ISWAHYUDI JALALUDIN
Menyetujui:
Ahli waris:
Suami/Istri Anak:

.................... ................... .................................. .....................

.................... ................... .................................. .....................

SAKSI – SAKSI
1.MASTUR (Ketua RT.005) (………………..)
2.H.MUHAMMAD HATTA (Ketua RW.003) (………………..)