PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

KECAMATAN TOBADAK
KANTOR DESA MAHAHE
Alamat : JL. PorosTobadak IL Desa Mahahe,Kec.Tobadak.Kab.Mamuju Tengah,Prov. Sul-Bar

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 471/ 143/DS-MH/V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASLIM DJABIR
Jabatan : Kepala Desa Mahahe
Al a m a t : Desa Mahahe, Kec. Tobadak,Kab.Mamuju
Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa:

N a ma : THOMAS SIMBONG
Tempat tanggal lahir : Tator,10-06-1968
Jenis Kalamin : Laki-Laki
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sangayoka, Desa Mahahe, Kec. Tobadak
Kab.Mamuju Tengah,Prov. Sulawesi Barat.

Yang tersebut namanya diatas benar warga Desa Mahahe, Kecamatan Tobadak, Kab.
Mamuju Tengah dan Benar telah Kehilangan Surat Akad Kredit lahan plasma, Kelompok
Tani Sumber Harapan.

Demikian surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal 05 Januari 2022

Kepala Desa Mahahe

MASLIM DJABIR
 TANDA TERIMA
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama : THOMAS SIMBONG
Tempat/Tanggal Lahir : Tator,10 | 06 | 1968
Nik : 7602141006660002
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kelompok Tani " SUMBER HARAPAN i'
Alamat : Dusun Sangayoka,Desa Mahahe,Kec Tobadak,l<ab Mamuju
Tengah.
Telah Menerima Berkas Dari PT Bank Negara Indonesia [ Persero ] Tbk ,Sentra Kredit Kecil [Skcl
Pare Pare Fo Polewali Berupa :
Sertifikat Hak Milik Saham [SHM]
Dengan Luas + 19.700 M2 [ Sembilan Belas Tujuh Ratus Meter Persegi
Desa Mahahe Kec Tobadak Kab Mamuju Tengah Prov Sulawesi Barat
An.THOMAS SIMBONG

Sehubungan Dengan Fasilitas Kredit Investasi Kecil [ KIK ] Pasca Konvensi Pir-Trans
An. PT Surya Raya Lestari 2 Tahap 2 [ DUA ] Telah Lunas Sejak Tanggal 18 Maret 2009

Sertifikat Hak Milik [ Shm ] Tersebut Di Atas , Saya Terima Dalam Keadaan Lengkap Seperti
Keadaan Pada Saat Di Serahkan Kepada Pt Bank Negara Indonesia [Persero]Tbk

Pengembalian Sertifikat Hak Milik [SHM] Yang Di Maksud Adalah Di Atas Permintaan Saya
Sendiri Karenanya Seya Membebaskan Pt Bank Negara Indonesia [ Persero ] Tbk.
Sentra Kredit Kecil [ SKC) Pare Pare.Sehingga Segala Akibat Dan Tuntutan Hukum Yang Timbul
Di Kemudian Hari Menjadi Tanggung Jawab Saya Sepenuhnya,

Yang Menyerahkan Mamuju, 05 Januari 2022

PT Bank Negara Indonesia [ Persero ] Tbk Yang Menerima
Sentra Kredit Kecil Pare Pare

THOMAS SIMBONG
MENGETAHUI

PT SURYA RAYA LESTARI 2 Kepala Desa Mahahe

MUHAMMAD TUGIRAN MASLIM DJABIR

 SURAT PENGANTAR

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : SUBHAN
Jabatan : Ketua Kelompok Memberikan
Pengantar Kepada :
Nama : THOMAS SIMBONG
Urnur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sangayoka,Desa Mahahe,Kec Tobadak,Kab Mamuju Tengah.

…………………………………………..KHUSUS……………………………………………
Untuk Mengambil Sertifikat Hak Milik ( SHM ) Pada Bank Negara Indonesia ( BNI )
Cabang Polewali ……………………………………………………………………………….
Sebidang Dari Tanah Hak Milik Nomor : 690/Tobadak II Tanggal 04 Agustus 1997 SURAT UKUR/
Gambar Situasi No 9661/1997 Terdaftar Atas Nama : THOMAS Yang Terletak Di DesaTobadak II
Kelompok Tani ”SUMBER HARAPAN"

Demikian Surat Kuasa Ini Dibuat Untuk Di Pergunakan Sebagaimana Mestinya.

Tobadak, 05 Januari 2022

Ketua Kelompok Tani
”SUMBER HARAPAN”

SUBHAN

Mengetahui

Kepala Desa mahahe Adm PT SURYA RAYA LESTARI Il

MASLIM DJABIR M. ȚUGIRAN