PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN MUARADUA KISAM

DESA TANJUNG TEBAT

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / / KEC.MDK.IX/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Tebat Kecamatan Muaradua Kisam Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Provinsi sumatera Selatan
Dengan ini menerangkan bahwa :

I. AYAH :
Nama Lengkap : MAHMUDIN
NIK : 1609042302720001
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Tebat, 23-02-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kebangsaan / Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Tanjung Tebat Kec.Muaradua Kisan Kab.OKU Selatan

II. IBU :
Nama Lengkap : SIDIA HASANAH
NIK : 160904403750002
Tempat/Tanggal Lahir : Taanjung Tebat, 04-03-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kebangsaan / Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Tanjung Tebat Kec.Muaradua Kisan Kab.OKU Selatan

III. ANAK:
Nama Lengkap : CAROLIN CLAUDIA
NIK : 1609044404040005
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Tebat, 04-04-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kebangsaan / Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Tanjung Tebat Kec.Muaradua Kisan Kab.OKU Selatan

Menurut hasil pengamatan dan penyelidikan kami bahwa yang tersebut diatas :
1. Tidak pernah mendaftar atau melibatkan diri dengan gerakan G.30 S/PK, Partai Politik dan organisasi terlarang
lainnya
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada tersebut poin III (TIGA) untuk sebagai persyaratan :
“Mendaftar untuk menjadi anggota TNI AD”
Demikianlah Surat Keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Desa Tanjung Tebat
Pada Tanggal : 30-12-2021
Kepala Desa Tanjung Tebat

M HARIS,S.Pd

Mengetahui :

CAMAT Muaradua Kisam KAPOLSEK Muaradua Kisam Komandan Rayon Militer 403-09
Muaradua Kisam

DIRMAN, SE.,MM HERY SULISTYO,SH MURYONO

NIP. 19670106198603100 Iptu NRP. Kapten Inf. NRP.
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN MUARADUA KISAM
DESA SUGIHAN
SURAT KETERANGAN TANAH (SKT)
Nomor :141/ / KEC.MDK.IX/ 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa Sugihan Kecamatan Muaradua Kisam
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Provinsi sumatera Selatan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Iriman
NIK : 1609040107670014
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Tebat/01-07-1957
Pekerjaan : Petani Pekebun
Kebangsaan / Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Desa Tanjung Tebat Kecamatan Muaradua Kisam Kabupaten OKU
Selatan
Benar memiliki Tanah yang dipergunakan untuk lokasi perkebunan
.
Dengan ukuran :
- Sebelah utara : 240 Meter - Sebelah Barat : 210 Meter
- Sebelah selatan : 200 Meter - Sebelah Timur : 211 Meter
dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara Berbatasan dengan : Tanah Milik Tasirun
- Sebelah Selatan Berbatasan dengan : Bambu Rungah
- Sebelah Timur Berbatasan dengan : air sungai saka
- Sebelah Barat Berbatasan dengan : Air sungai dahan langit
Adapun Tanah yang dipergunakan untuk lokasi perkebunan tersebut diatas dimiliki berdasarkan Jual be;li antara alipian
dengan saya sendir Sesuai dengan bukti surat jual beli yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat ini.
Dan tanah Yang dimaksud tidak dalam status tergadai atau sengketa dalam bentuk apapun dan dengan pihak manapun.
(Surat tanah terlampir)
Demikianlah Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Dikeluarkan di : Desa Sugihan
Pada Tanggal : .................................
Kepala Desa Sugihan

(...................................)