KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Telang Jaya, Kecamatan Muara Telang, Kabupaten
Banyuasin, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

SUAMI ISTRI
Nama Lengkap : Alex Candra Nama Lengkap : Febria Hinu
NIK : 1607082502820001 NIK : 1607086502920002
Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 25-02-1982 Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 25-02-1992
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jalur 8 Telang RT. 024 RW. 006 Alamat : Jalur 8 Telang RT. 024 RW. 006
Desa Panca Mukti Desa Panca Mukti
Kecamatan : Muara Telang Kecamatan : Muara Telang
Kabupaten : Banyuasin Kabupaten : Banyuasin

Isi Keterangan :
1. Sdr. Alex Candra beda Alamat KTP dan Surat Nikah di :
KTP : Jalur 8 Telang RT. 024 RW. 006 Desa Panca Mukti
Surat Nikah : RT. 24 RW. 6 Dusun IV Desa Panca Mukti Banyuasin
Yang benar adalah Jalur 8 Telang RT. 024 RW. 006 Desa Panca Mukti (sesuai KTP)

2. Sdr. Febria Hinu beda Alamat KTP dan Surat Nikah di :

KTP : Jalur 8 Telang RT. 024 RW. 006 Desa Panca Mukti
Surat Nikah : Jl. Urip Sumoharjo No. 1697 RT. 19 2 Ilir Plg
Yang benar adalah Jalur 8 Telang RT. 024 RW. 006 Desa Panca Mukti (sesuai KTP)

3. SHM No. 953/Telang Jaya/1990, Tanggal 27 Januari 1990 atas nama SUPARMAN dengan luas tanah
10.000 M2 adalah benar sudah dilimpahkan kepada Saudara ALEX CANDRA atau sudah menjadi hak
milik Saudara ALEX CANDRA dimana belum dibalik nama ke ybs, yang terletak di Desa Telang I Unit V
Upang Kecamatan Banyuasin II Kabupaten Musi Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan, dengan batas-
batas sebagai berikut:
Depan : Jalan Sebelah kanan : Indra
Belakang : Parit / Tanggul Sebelah kiri : Ahmad
Tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain. Apabila terjadi permasalahan dengan pihak lain
dan menggugat tanah tersebut maka kami siap bertanggung jawab sepenuhnya.

4. Memang benar Sdr. ALEX CANDRA mempunyai lahan pertanian (sawah) seluas :
- Milik sendiri sawah : ha
- Sewa Sawah : ha

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Telang Jaya, November 2023

Pemilik Tanah Kepala Desa Telang Jaya

( ALEX CANDRA ) ( )

Mengetahui,
Saksi-Saksi
SHM No. 953/Telang Jaya/1990

1. 3.
2. 4.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Alex Candra

Nomor Induk Kependudukan : 1607082502820001
Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 25-02-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jalur 8 Telang RT. 024 RW. 006 Desa Panca Mukti
Kec. Muara Telang Kab. Banyuasin.

Dengan ini menyatakan dan sanggup diambil sumpah serta sanggup dituntut secara hukum apabila Surat
Pernyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya ;

1. Saya menjamin bahwa tanah / lahan yang saya jaminkan atau agunkan pada PT. BPR Multidana
Mandiri dengan Nomor :
- SHM No. 953/Telang Jaya/1990, Tanggal 27 Januari 1990 atas nama SUPARMAN dengan luas
tanah 10.000 M2 adalah benar sudah dilimpahkan kepada Saudara ALEX CANDRA atau sudah
menjadi hak milik Saudara ALEX CANDRA dimana belum dibalik nama ke ybs, yang terletak di Desa
Telang I Unit V Upang Kecamatan Banyuasin II Kabupaten Musi Banyuasin Provinsi Sumatera
Selatan, dipergunakan sebagai tanaman padi.
adalah benar-benar telah sah milik saya secara adat atau ketentuan desa yang lazim berlaku dan sah
secara hukum.
2. Saya menjamin bahwa tanah / lokasi yang saya agunkan tersebut tidak dalam kondisi sengketa, tidak
dalam kondisi digadaikan atau disewakan kepada pihak lain.
3. Bahwa apabila saya ingkar atau Wanprestasi terhadap fasilitas kredit yang diberikan oleh PT. BPR
Multidana Mandiri, maka saya berjanji akan menyerahkan secara sukarela dan membantu Bank untuk
mencari calon pembeli agunan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Desa Telang Jaya, November 2023

Mengetahui ; Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Telang Jaya

Materai 10.000

( ) ( ALEX CANDRA )