PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN AIR NANINGAN

PEKON SINAR SEKAMPUNG
Alamat :Jln. Raya Pekon Sinar Sekampung Kecamatan Air Naningan Kabupaten Tanggamus

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : / / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini , kami kepala Desa Sinar Sekampung kecamatan Air Naningan
kabupaten Tanggamus, dengan ini menerangkan bahwa sebenar nya :

Nama : Gilang Ade Pangestu

Tempat/tgl lahir : Talang Majid, 23 Januari 2000
Suku : Semendo
Agama : Islam
Alamat : Talang Masjid Rt 001 Rw 003 Kelurahan Sinar Sekampung
Kecamatan Air Naningan Kabupaten Tanggamus Lampung

Dengan ini menerangkan bahwa nama di atas memang benar penduduk desa Talang Masjid
Kelurahan Sinar Sekampung Kecamatan Air Naningan kabupaten Tangamus dan benar bahwa belum
pernah menikah.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talang Masjid, 10 April 2021

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

……………………………….