PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN KARANG BARU

DATOK PENGHULU KAMPUNG MEDANG ARA
Jalan Medan-Banda Aceh Kampung Medang Ara Kec. Karang Baru Kode Pos 24476
MEDANG ARA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 470 /196/ 2021

Datok Penghulu Kampung Medang Ara Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang, dengan ini
menerangkan :
Nama Orang Tua : TENGKU SYAHRUL
NIK : 1111131908760001
Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Panjang/ 14 -08- 1976

Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Mesjid Kampung Medang Ara

Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang

Adalah benar Orang Tua Kandung dari:

Nama : T.BUNGA MAWADDAH
NIK : 1111137103030001
Tempat/ Tgl Lahir : Kualasimpang / 29-03- 2003
Alamat : Dusun Mesjid Kampung Medang Ara
Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang

Benar bahwa nama tersebut di atas adalah Penduduk Kampung Medang Ara Kecamatan Karang
Baru Kabupaten Aceh Tamiang. Benar bahwa nama tersebut memiiki penghasilan Rata-rata Rp.
1.500.000 dan Menanggung 3 (Tiga) Orang Anggota Keluarga
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kampung Medang Ara, 05 April 2021

Mengetahui
Camat Karang Baru Datok Penghulu
Kampung Medang Ara

IMAN SUHERY, S.STP,M.SP

Pembina TK.I (CHAIRUL ABADI)
NIP. 19841220 200312 1 002