PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK
GAMPONG KEUMUNENG
Alamat. Jln. Banda Aceh - Medan Km. 5 Kode Pos. 24453

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : / /2019/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Keumuneng Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dinar Puspita Ayu, S.Pd.I

Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 07-03-1982
NIK : 1103074703820002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Kenangan Gampong Keumuneng Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

Bahwa benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Keumuneng Kecamatan
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, dan menurut sepengatahuan kami bahwa benar yang bersangkutan
adalah seorang Janda (Cerai Mati) yang telah meninggal suaminya dan belum menikah/kawin sampai
dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Keumuneng, 23 Februari 2023

Mengetahui : Keuchik Gampong
Camat Peureulak Keumuneng

(NASRI, S.E, M.S.M)

Pembina (RIZALIHADI)
NIP. 19720524 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN PEUREULAK
GAMPONG KEUMUNENG
Alamat. Jln. Banda Aceh - Medan Km. 5 Kode Pos. 24453

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nomor : / /2019/2021

Nama : M. Amin, S.Pd.I

No.NIP/KARPEG : 19800717 200701 1 021/P.451193
Tempat/Tgl. Lahir : Peureulak, 17-07-1980
Pangkat/Jabatan : Penata/III/c
Alamat Sekarang : Dusun Kenangan Gampong Keumuneng Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur
Alamat Sesudah Pensiun : Dusun Kenangan Gampong Keumuneng Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur
SUSUNAN KELUARGA **)
TANGGAL
TANGGAL
PENDAFTARA
PERKAWIN
NO HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN N SEBAGAI
NAMA KECIL AN YANG
URUT KELUARGA LAHIR SEKOLAH ISTRI/ANAK
BERHAK
MENERIMA
JANDA
PENSIUN
1 2 3 4 5 6 7
1 Dinar Puspita Ayu, Istri 07-03-1982 PNS
S.Pd.I
2 Putri Azka Diani Anak Kandung 19-11-2007 Sekolah
3 Nisa Nazihah Anak Kandung 25-08-2010 Sekolah
4 Alya Ramadhani Anak Kandung 30-06-2014 Sekolah
*) Istri (Istri-istri dan Anak Kandung/Anak Tiri/Anak Angkat yang masih menjadi tanggungan yang
bersangkutan dan masih berusia kurang dari 25 tahun
**) Untuk Keperluan Pelaksanaan Menurut UU Nomor 11 Tahun 1969

Keumuneng, 25 Februari 2021

Mengetahui : Keuchik Gampong Keumuneng
Camat Peureulak

(NASRI, S.E, M.S.M) (RIZALIHADI)

Pembina
NIP. 19720524 200604 1 003