PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU

DALAM SEKOLAH

A. DATA LOKASI

KABUPATEN/KOTA ACEH BESAR

KECAMATAN SUKA MAKMUR

JENJANG PENDIDIKAN SD/SDLB/MI SEDERAJAT

SMP/SMPLB/MTs SEDERAJAT
√ SMA/SMALB/SMK/MA SEDERAJAT
PAKET A PAKET B PAKET C
STATUS SEKOLAH NEGERI √ SWASTA
NAMA SEKOLAH MAS INSAN QUR`ANI ANEUK BATEE
NAMA KEPALA IRHAMI RAZALI, S.Pd.I.,M.TESOL NO. HP
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM.12,5 KOMPLEK MESJID BAITUL
GAMPONG ANEUK BATEE
NOMOR TELEPON -

B. IDENTITAS ANAK
NOMOR ID
NOMOR ID DI ISI OLEH PETUGAS
KELAS
NISN 0032983021
NAMA LENGKAP MARWAH AISYAH
NAMA PANGGILAN MARWAH
TEMPAT LAHIR ACEH BESAR
TGL. LAHIR/UMUR 17 JUNI 2003 / 16
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI √ PEREMPUAN
ANAK KE
AGAMA ISLAM
STATUS √ YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM.12,5 KOMPLEK MESJID BA
GAMPONG ANEUK BATEE
KECAMATAN SUKA MAKMUR
 KABUPATEN/KOTA ACEH BESAR

C. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH KANDUNG MUSLIM
MASIH HIDUP √ MENINGGAL
PEKERJAAN AYAH
SEBAB MENINGGAL KONFLIK √ TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
'1106024407700002
NAMA IBU KANDUNG HALIMATUSSAKDIAH
√ MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU GURU
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 6 0 2 4 4 0 7 7 0
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG WEURAYA
KECAMATAN LHOKNGA
KABUPATEN/KOTA ACEH BESAR

D. PENGASUHAN
1. KELUARGA √ ORANG TUA WALI
NAMA HALIMATUSSAKDIAH
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 0 6 0 2 4 4 0 7 7 0
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG WEURAYA
KECAMATAN LHOKNGA
KABUPATEN/KOTA ACEH BESAR

2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI

NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
 GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI

NAMA YAYASAN/PANTI DAYAH INSAN QUR'ANI
NAMA PIMPINAN MUZAKKIR ZULKIFLI, S.Ag
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM.12,5 KOMPLEK MESJID BA
GAMPONG ANEUK BATEE
KECAMATAN SUKA MAKMUR
KABUPATEN/KOTA ACEH BESAR

E. IDENTITAS BANK
NAMA BANK PT. BANK ACEH SYARIAH
CABANG
CAPEM
NOMOR REKENING

F. LAIN-LAIN

PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH

JIKA PERNAH, SUMBER DARI

MENGETAHUI, ANEUK BATEE, 19 AGUSTUS 2019

KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS

( IRHAMI RAZALI, S.Pd.I.,M.TESOL ) ( LISA YANTI, S.Pd )

Nip. Nip.

MENGETAHUI,
KEPALA DESA/GEUCHIK GAMPONG

( )
( )
KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak. Sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor KTP Diisi Sesuai dengan Aslinya
* Nomor Rekening Diisi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank

( )
CEH
TIM PIATU

Phas Poto
3x4

0852-6053-6393
LEK MESJID BAITUL `ADHIM

Tahun

YATIM PIATU
KOMPLEK MESJID BAITUL `ADHIM
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
0 0 0 2

0 0 0 2
KOMPLEK MESJID BAITUL `ADHIM

TEE, 19 AGUSTUS 2019

GAS PENDATAAN
WALI KELAS

SA YANTI, S.Pd )