PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU

DALAM SEKOLAH

A. DATA LOKASI

KABUPATEN
Phas P

KECAMATAN

JENJANG PENDIDIKAN SMA/SMK/MA SEDERAJAT

SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
PAKET A PAKET B PAKET C
STATUS SEKOLAH NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH
NAMA KEPALA NO. HP
ALAMAT SEKOLAH JALAN
GAMPONG
NOMOR TELEPON

B. INDENTITAS ANAK
NOMOR ID
NOMOR ID DI ISI OLEH PETUGAS
KELAS
NOMOR INDUK SISWA
NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR/UMUR / Tahun
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE
AGAMA
STATUS YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

C. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH KANDUNG
MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN AYAH
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
 GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

NAMA IBU KANDUNG

MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA
HUBUNGAM KELUARGA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI

NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI

NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

F. INDENTITAS BANK

NAMA BANK BANK BPD ACEH

CABANG
CAPEM
NOMOR REKENING

F. LAIN-LAIN

PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH

JIKA PERNAH, SUMBER DARI

MENGETAHUI ……………..…, 2016

KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS

( ) ( )
 Nip. Nip.

KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak. Sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya
* Nomor Rekening Bank Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank bagi yang Telah Menerima Bantuan Tahun 2009

MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG

( )
( )
 Phas Poto

Tahun

TIM PIATU

N-LAIN
N-LAIN
 2016
NDATAAN
ELAS

)
tuan Tahun 2009
 DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA
TINGKAT SD/MI,SMP/MTs,SMA/MA DAN SMK TAH
KABUPATEN PIDIE

DATA ANAK

LAHIR STATUS ANAK

NOMOR INDUK
JENIS
SISWA
NO NAMA KELAMIN AGAMA
NASIONAL

YATIM

PIATU
TEMPAT TGL (L/P)
(NISN)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 MUHAMMAD AFDAL SIGLI 15-12-2012 L Islam √ -

2 0125587545 MULKY SYAFA SIGLI 01-03-2012 L Islam √ -

3 0104942867 SYIVAUL AMALIA DS. RAYA SANGGEUE 14-02-2010 P Islam √ -

4 0103895225 INDAH DEWI DLUHANA SIGLI 14-03-2010 L Islam √ -

5 MUHAMMAD AL-FARISI SIGLI 09-06-2010 L Islam √ -

6 0096960664 M. FAHRIL LAMKUTA 13-11-2009 L Islam √ -

7 0083214489 MUHAMMAD AZIS MAULANA SIGLI 15-05-2008 L Islam √ -

8 1830 KAFKA NAFISYA SIGLI 03-04-2009 P Islam √ -

9 0091146386 FARABI AIDIL FITRAH PIDIE 19-09-2009 L Islam √ -

10 SITI NURHALIZA GP. SIRONG 28-05-2009 P Islam √ -

11 0095363834 ARIEL GINANJAR SIGLI 14-12-2009 L Islam √ -

12 HAYATUL RAMADHANI KRUENG DHOE 20-09-2008 P Islam √ -

13 JULIA ULFA PIDIE 30-06-2008 P Islam √ -

L BEASISWA YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU
AN SMK TAHUN ANGGARAN 2020
EN PIDIE

DATA SEKOLAH/DAYAH

ATUS ANAK ALAMAT ANAK

YATIM PIATU

JENJ KECAMATA
NAMA SEKOLAH KELAS KAB/KOTA
KAB/ KECAMAT ANG N
DESA
KOTA AN

8 9 10 11 12 13 14 15 16

- PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE SDN 1 SANGGEUE SD I PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE ABO SDN 1 SANGGEUE SD II PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE SDN 1 SANGGEUE SD IV PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE KRUENG DHOE SDN 1 SANGGEUE SD IV PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE KRUENG DHOE SDN 1 SANGGEUE SD IV PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE LAMKUTA SDN 1 SANGGEUE SD IV PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE LAMKUTA SDN 1 SANGGEUE SD IV PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE KRUENG DHOE SDN 1 SANGGEUE SD V PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE LAMKUTA SDN 1 SANGGEUE SD V PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE SIRONG SDN 1 SANGGEUE SD V PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE KTP SANGGEUE SDN 1 SANGGEUE SD V PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE SDN 1 SANGGEUE SD VI PIDIE PIDIE

- PIDIE PIDIE KRUENG DHOE SDN 1 SANGGEUE SD VI PIDIE PIDIE

 DATA ORANG TUA

AYAH IBU

NO.
NAMA AYAH PEK. AYAH PENDUDUK NAMA IBU PEK. IBU
K0NF TSU LAIN- (NO. KTP
LIK NAMI LAIN

17 18 19 20 21 22

MUSLEM - ALM - - - - NURLELI MRT HIDUP

SYUKRI - ALM - - - - ZUBAIDAH MRT HIDUP

AIYUB SAMI - ALM - - - - MUNIRA MRT HIDUP

BAHRUL WALIDIN - ALM - - - - NURAINI MRT HIDUP

MUKHLIS - ALM - - - - NURLIZA MRT HIDUP

BALDI - ALM - - - LAILA FAJRI MRT HIDUP

ISKANDAR - ALM - - - RALIAH MRT HIDUP

YURSI MARZUKI - ALM - - - - RAINAH MRT HIDUP

M. AMIN - ALM - - - - YULIDAR MRT HIDUP

HASBI LATIF - ALM - - - YULIDAR MRT HIDUP

AMREN - ALM - - - - AZIMAH MRT HIDUP

MUZAKIR SAMIDAN - ALM - - - - ROSNITA MAHMUD MRT HIDUP

M. ALI - ALM - - - - NILAWATI MRT HIDUP

 DATA PEN

IBU ALAMAT ORANG TUA STATUS PENGASUH

WALI DARI
KELUARGA/ORANG NAMA
NO. PENDUDUK KAB/KO KECAM
DESA TUA
KONF TSUN LAIN- (NO. KTP) TA ATAN
ASUH/YAYASAN/PA
LIK AMI LAIN NTI ASUHAN

23 24 25 26 27 28 29

- - - 1107165912840003 PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE ORANG TUA NURLELI

- - 1107165911740001 PIDIE PIDIE KRUENG DHOE ORANG TUA ZUBAIDAH

- - - 1107165309900001 PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE ORANG TUA MUNIRA

- - - 1107165006680005 PIDIE PIDIE KRUENG DHOE ORANG TUA NURAINI

- - - 1107164709880006 PIDIE PIDIE KRUENG DHOE ORANG TUA NURLIZA

- - - 1107165010870008 PIDIE PIDIE LAMKUTA ORANG TUA LAILA FAJRI

- - - - PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE ORANG TUA RALIAH

- - - 1107165508780001 PIDIE PIDIE KRUENG DHOE ORANG TUA RAINAH

- - 1107164107770672 PIDIE PIDIE LAMKUTA ORANG TUA YULIDAR

- - - 1107164107830405 PIDIE PIDIE SIRONG ORANG TUA YULIDAR

- - - 1107164707770001 PIDIE PIDIE KTP SANGGEUE ORANG TUA AZIMAH

- - - 1107164710730001 PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE ORANG TUA ROSNITA MAHMUD

- - - 1107164611730004 PIDIE PIDIE KRUENG DHOE ORANG TUA NILAWATI

DATA PENGASUH DATA BANK

ALAMAT

NO. REKENING
KAB/KOT KECAMA
DESA
A TAN

30 31 32 33

PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE 08002210003664

PIDIE PIDIE KRUENG DHOE 08302400086632

PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE 08002210001704

PIDIE PIDIE KRUENG DHOE 64002210010071

PIDIE PIDIE KRUENG DHOE 08002066601332

PIDIE PIDIE LAMKUTA 08002200007535

PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE 08002066404915

PIDIE PIDIE KRUENG DHOE 08002066501076

PIDIE PIDIE LAMKUTA 08002066501601

PIDIE PIDIE SIRONG 08002066501416

PIDIE PIDIE KTP SANGGEUE 08002066501556

PIDIE PIDIE RAYA SANGGEUE 64002210010082

PIDIE PIDIE KRUENG DHOE 08002200007421

Sanggeue, 09 September 2019

Kepala Sekolah
ISNA, S.Pd
Nip. 197112122000122001