FORMULIR DATA CALON KARYAWAN

PT. SUMBER TIRTAHOKINDO

Tangcity Business Park Blok D-29, Jl, Jendral
Sudirman No. 1, Tangerang

POSISI YANG DILAMAR :

TANGGAL KESIAPAN BEKERJA :

DATA DIRI
NAMA LENGKAP : Rahmad Junaidi NAMA PANGGILAN : Juned
JENIS KELAMIN √ LAKI-LAKI
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Kediri, 10 Mei 2001
☐ PEREMPUAN
GOL. DARAH :O
BERAT BADAN : 78 Kg
TINGGI BADAN : 170 Cm
KEWARGANEGARAAN √ INDONESIA ☐ LAINNYA SUKU :

AGAMA √ ISLAM ☐ KATOLIK ☐ PROTESTAN

☐ BUDHA ☐ HINDU ☐ LAINNYA
TELP SELULAR : 085707173988
ALAMAT EMAIL (PRIBADI) : rahmadjunaidi415@gmail.com
TELP RUMAH :
ALAMAT SEKARANG : Dusun Pilangbangu Desa Tarokan Kec Tarokan Kab Kediri

ALAMAT SESUAI KTP : Dusun Pilangbangu Desa Tarokan Kec Tarokan Kab Kediri

☐ MILIK SENDIRI KENDARAAN YANG DIMILIKI : √ MILIK SENDIRI

STATUS TEMPAT TINGGAL √ MILIK ORANG TUA JENIS / MERK / TAHUN ☐ MILIK ORANG
☐ SEWA TUA
☐ LAINNYA ☐ KANTOR
☐ LAINNYA
HOBI : Olahraga
APA ANDA MEMBACA MAJALAH / KORAN / BUKU ? JENIS APA SAJA?
SEBERAPA SERING ANDA MEMBACA :
TOPIK APA YANG DIBACA :
STATUS PERNIKAHAN √ LAJANG ☐ MENIKAH ☐ LAINNYA

DATA KELUARGA
SUSUNAN KELUARGA (BILA SUDAH MENIKAH), TEMPAT / TANGGAL MENIKAH
L/ TANGGAL
NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
P LAHIR
SUAMI /
ISTRI
ANAK KE 1
ANAK KE 2
ANAK KE 3

SUSUNAN KELUARGA KANDUNG (TERMASUK DIRI ANDA)

L/ TANGGAL
NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
P LAHIR
AYAH Asmari (Alm)
IBU Mariatun P 15-06-1974 SMP Pedagang
ANAK KE 1 Rahmad Junaidi L 10-05-2001 D4/S1
ANAK KE 2 Widiana Dwi Lestari P 14-07-2008 SMP Pelajar
ANAK KE 3
ANAK KE 4
ANAK KE 5

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN
KOTA
TINGKAT NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN JURUSAN IPK MASU LUL
TEMPAT
K US
SD SDN TAROKAN 1 KEDIRI 2007 2013
SLTP SMPN 1 GROGOL KEDIRI 2013 2016
SLTA SMAN 1 GROOL KEDIRI MIPA 2016 2019
DIPLOMA
SARJANA / Teknik Pengolahan
PPNS SURABAYA 3.29 2019 2023
S1 Limbah
PASCASARJ
ANA

PENDIDIKAN TAMBAHAN / TRAINING / SERTIFIKASI (WAJIB CANTUMKAN BILA MENGIKUTI SPPI)

PENYELENGGAR
JENIS KURSUS / TRAINING TAHUN LAMA IJASAH DIBIAYAI OLEH
A
POPAL 2023 BNSP
PERTEK BMAL 2023 Alam Lestari
ISO 14001,9001,45001 2022 Sakti Indonesia

KEMAMPUAN BAHASA ASING

MENULIS MENDENGAR MEMBACA BERBICARA
BAHASA
BAIK CUKUP KURANG BAIK CUKUP KURANG BAIK CUKUP KURANG BAIK CUKUP KURANG

Inggris √ √ √ √

SKOR TOEFL / TOEIC / TOEIC 500

IELTS

ORGANISASI / KEGIATAN SOSIAL

NAMA ORGANISASI POSISI TAHUN JENIS ORGANISASI
HIMATEKPL Staff Ahli 2021-2022 Kemahasiswaan

PENGALAMAN MEMIMPIN :
REFERENSI DAN REKOMENDASI (WAJIB DIISI DENGAN KONTAK ATASAN ANDA)
NAMA NO TELP PERUSAHAAN POSISI HUBUNGAN

ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK TINGGAL SERUMAH (WAJIB DIISI) :

PENGALAMAN KERJA ( URUTKAN PEKERJAAN DIMULAI DARI YANG TERAKHIR / SAAT INI )
NAMA PERUSAHAAN : PT SOPANUSA(Intership) BIDANG USAHA : Produksi Tisu
ALAMAT / NO. TELP : Ngoro, Mojokerto Jawa Timur
BAGIAN :Environment POSISI : Staff NAMA ATASAN LANGSUNG :
URAIAN PEKERJAAN :

DARI (TANGGAL/BULAN/TAHUN) :
JUMLAH KARYAWAN :
01-08-2022 SD 30-12-2022
ALASAN PINDAH :

NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA :

ALAMAT / NO. TELP :
BAGIAN : POSISI : NAMA ATASAN LANGSUNG :
URAIAN PEKERJAAN :

DARI (TANGGAL/BULAN/TAHUN) : S/D JUMLAH KARYAWAN :

ALASAN PINDAH :

NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA :

ALAMAT / NO. TELP :
BAGIAN : POSISI : NAMA ATASAN LANGSUNG :
URAIAN PEKERJAAN :

DARI (TANGGAL/BULAN/TAHUN) : S/D JUMLAH KARYAWAN :

ALASAN PINDAH :
NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA :
ALAMAT / NO. TELP :
BAGIAN : POSISI : NAMA ATASAN LANGSUNG :
URAIAN PEKERJAAN :

DARI (TANGGAL/BULAN/TAHUN) : S/D JUMLAH KARYAWAN :

ALASAN PINDAH :

NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA :

ALAMAT / NO. TELP :
BAGIAN : POSISI : NAMA ATASAN LANGSUNG :
URAIAN PEKERJAAN :

DARI (TANGGAL/BULAN/TAHUN) : S/D JUMLAH KARYAWAN :

ALASAN PINDAH :

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MENGGAMBARKAN POSISI/JABATAN ANDA

TERAKHIR/SAAT INI SERTA URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB SECARA RINCI

PRESTASI TERBAIK SELAMA BEKERJA / DALAM PEKERJAAN

 INFORMASI LAINNYA

TIDA
PERTANYAAN YA PENJELASAN
K
Apakah Anda pernah melamar di PT. Sumber Tirtahokindo sebelumnya? Kapan dan
☐ √
sebagai apa?
PT Seng Fong (Environmen
Apakah saat ini Anda melamar di Perusahaan lain? Dimana dan sebagai apa? √ ☐
Staff)
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / paruh waktu? Dimana dan sebagai
☐ √
apa?
Apakah Anda mempunyai teman / sanak saudara / keluarga yang bekerja di PT.
☐ √
Sumber Tirtahokindo? Sebutkan! (Nama, Hubungan, dan Perusahaan)
Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan? Jika ya,
☐ √
jelaskan!
Apakah Anda pernah menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat / operasi?
☐ √
Bilamana dan macam apa? Jelaskan?
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis / psikotes? Bilamana,
√ ☐ Tes Masuk BUMN
dimana dan tujuannya apa?

Bila diterima, bersediakah Anda bertugas keluar kota? Dimana? √ ☐

Apakah Anda mempunyai rencana menikah dalam waktu dekat? Jika ya, kapan? ☐ √

Bagaimana Anda mengetahui mengenai lowongan ini? Linkdin

Karena pengalaman dan ilmu yang saya

dapatkan dari intership/perkuliahan saya sanagt
Mengapa Anda berminat bekerja pada perusahaan kami?
cocok untuk bekerja di PT Sumber
Tirtahokindo
perusahaan kontraktor sistem pengolahan air
bersih dan air minum, pengolahan limbah
Apa yang Anda ketahui tentang Perusahaan kami?
industri dan domestik, ahli mekanik, ahli listrik,
dan industri fiberglass.

Jenis pekerjaan / jabatan apakah yang Anda sukai? Environment, WWTP/WTP

Jenis pekerjaan apa yang tidak Anda sukai?

Bila diterima, fasilitas apa yang Anda harapkan? BPJS, Sesuai kebijakan perusahaan

Tuliskan akun / ID
media sosial Anda rahmadd.j Rahmad Junaidi

Dengan ini saya mengizinkan PT. Sumber Tirtahokindo untuk melakukan verifikasi identitas, pendidikan, track record (pengalaman kerja sebelumnya) dan pengecekan melalui media
informasi lainnya.
Jika keterangan di atas dan dokumen yang saya berikan tidak sesuai dengan kenyataannya / sebenarnya (terindikasi palsu), maka Perusahaan berhak membatalkan / memutuskan hubungan
kerja atau menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
11, November 2023

(Rahmad Junaidi)