A. DATA LOKASI
B. IDENTITAS ANAK
NOMOR ID
NOMOR ID DI ISI OLEH PETUGAS
KELAS X PPLG
NISN 68654248
NAMA LENGKAP RAJA ADITYA
NAMA PANGGILAN RAJA
TEMPAT LAHIR BANDA ACEH
TGL. LAHIR/UMUR 09 AGUSTUS 2006 / 16 Tahun
JENIS KELAMIN √ LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE
AGAMA ISLAM
STATUS √ YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT DOMISILI JALAN
DESA/KELURAHAN LAM SIOT
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
E. IDENTITAS BANK
F. LAIN-LAIN
KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan data sebenarnya.
* Nomor KTP diisi dengan sebenarnya
* Nomor Rekening diisi sesuai dengan Buku Tabungan Bank yang masih aktif
MENGETAHUI,
KEPALA DESA/KEUCHIK KAMPUNG
( )
( )
DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU
TINGKAT SMK TAHUN ANGGARAN 2023
KECAMATAN
NO MENINGGAL MENINGGAL
JENJANG
KELAS**
PEKERJ
AGAMA
YATIM PIATU
KECAMATAN
NOMOR INDUK SISWA PEKERJA
NAMA SISWA PADA BUKU BANK ACEH NO. HP NAMA SEKOLAH AAN NO. NO.
TEMPAT
NASIONAL (NISN)
YATIM
PIATU
AN IBU
TGL
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
DESA NAMA AYAH AYAH PENDUDUK NAMA IBU PENDUDUK DESA
TSUNAMI
TSUNAMI
KONFLIK
K0NFLIK
SESUAI
SESUAI (NO. KTP) (NO. KTP)
KTP
KTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ibu
BANDA 9 AGUSTUS LAM 1106095306 LAM
1 0068654248 RAJA ADITYA 083188572858 L ISLAM V INDRAPURI SMK NEGERI 1 AL-MUBARKEYA SMK X INGIN JAYA ALM. MAHDANI 0 V SERIYANI Rumah
ACEH 2006 SIOT 860001 SIOT
Tangga
Ibu
COT 28 FEBRUARI COT KHAIRI 1106234811 COT
2 0067443734 T. SAHAL ZIKIR 085280525271 L ISLAM V BLANG BINTANG SMK NEGERI 1 AL-MUBARKEYA SMK X INGIN JAYA T. FAISAL DJAFAR 0 V Rumah
JAMBO 2006 JAMBO FITRIA 720001 JAMBO
Tangga
Page 3
TUAN SOSIAL BEASISWA YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU
AT SMK TAHUN ANGGARAN 2023
WALI DARI
KECAMATAN
KECAMATAN
KELUARGA NAMA BANK*** NOMOR REKENING
/ORANG TUA
NAMA NO. HP DESA
ASUH/
YAYASAN/PANTI
ASUHAN
16 17 18 19 20
Bank Aceh
YAYASAN
Syariah
Page 4
DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU
TINGKAT SMK TAHUN ANGGARAN 2023
SMK NEGERI 1 AL MUBARKEYA INGIN JAYA
10/18/2022 3:45
DATA ANAK DATA SEKOLAH BANK
STATUS ANAK
NOMOR INDUK
NO
SISWA
NAMA* NO. HANDPHONE NAMA SEKOLAH KELAS NAMA BANK NOMOR REKENING
NASIONAL
YATIM
YATIM
PIATU
PIATU
(NISN)
1 2 3 4 5 6 7 8
SMK NEGERI 1 AL MUBARKEYA INGIN
1 0068654248 RAJA ADITYA 083188572858 V 0 0 X Bank Aceh Syariah 50602210003940
JAYA
Page 5
DATA ANAK DATA SEKOLAH BANK
STATUS ANAK
NOMOR INDUK
NO
SISWA
NAMA* NO. HANDPHONE NAMA SEKOLAH KELAS NAMA BANK NOMOR REKENING
NASIONAL
YATIM
YATIM
PIATU
PIATU
(NISN)
1 2 3 4 5 6 7 8
SMK NEGERI 1 AL MUBARKEYA INGIN
29 0063941126 0 0 0 0 0 XII Bank Aceh Syariah 0
JAYA
Page 6
DATA ANAK DATA SEKOLAH BANK
STATUS ANAK
NOMOR INDUK
NO
SISWA
NAMA* NO. HANDPHONE NAMA SEKOLAH KELAS NAMA BANK NOMOR REKENING
NASIONAL
YATIM
YATIM
PIATU
PIATU
(NISN)
1 2 3 4 5 6 7 8
SMK NEGERI 1 AL MUBARKEYA INGIN
60 0063941157 0 0 0 0 0 XII Bank Aceh Syariah 0
JAYA
Page 7
DATA ANAK DATA SEKOLAH BANK
STATUS ANAK
NOMOR INDUK
NO
SISWA
NAMA* NO. HANDPHONE NAMA SEKOLAH KELAS NAMA BANK NOMOR REKENING
NASIONAL
YATIM
YATIM
PIATU
PIATU
(NISN)
1 2 3 4 5 6 7 8
SMK NEGERI 1 AL MUBARKEYA INGIN
91 0063941188 0 0 0 0 0 XII Bank Aceh Syariah 0
JAYA
Page 8
DATA ANAK DATA SEKOLAH BANK
STATUS ANAK
NOMOR INDUK
NO
SISWA
NAMA* NO. HANDPHONE NAMA SEKOLAH KELAS NAMA BANK NOMOR REKENING
NASIONAL
YATIM
YATIM
PIATU
PIATU
(NISN)
1 2 3 4 5 6 7 8
SMK NEGERI 1 AL MUBARKEYA INGIN
122 0063941219 0 0 0 0 0 XII Bank Aceh Syariah 0
JAYA
Page 9
DATA ANAK DATA SEKOLAH BANK
STATUS ANAK
NOMOR INDUK
NO
SISWA
NAMA* NO. HANDPHONE NAMA SEKOLAH KELAS NAMA BANK NOMOR REKENING
NASIONAL
YATIM
YATIM
PIATU
PIATU
(NISN)
1 2 3 4 5 6 7 8
SMK NEGERI 1 AL MUBARKEYA INGIN
153 0063941250 0 0 0 0 0 XII Bank Aceh Syariah 0
JAYA
Page 10
KELAS JLH
X 6
XII 131
XII 131
268