PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU

DALAM SEKOLAH

A. DATA LOKASI

KABUPATEN

KECAMATAN

JENJANG PENDIDIKAN SMA/SMK/MA SEDERAJAT

̌ SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
PAKET A PAKET B

STATUS SEKOLAH ̌ NEGERI SWASTA

NAMA SEKOLAH
NAMA KEPALA
ALAMAT SEKOLAH JALAN
GAMPONG
NOMOR TELEPON 5 6 2 5 5

B. INDENTITAS ANAK
NOMOR ID
NOMOR ID DI ISI OLEH PETUGAS
KELAS
NOMOR INDUK SISWA
NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR/UMUR
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE
AGAMA
STATUS YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

C. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH KANDUNG
MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN AYAH
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

NAMA IBU KANDUNG

MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA
HUBUNGAM KELUARGA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI

NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI

NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN

F. INDENTITAS BANK

NAMA BANK BANK BPD ACEH

CABANG
CAPEM
NOMOR REKENING

F. LAIN-LAIN

PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH

JIKA PERNAH, SUMBER DARI

MENGETAHUI Krueng Geuk

KEPALA SEKOLAH PE

( ) (
 Nip. Nip.

KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak. Sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya
* Nomor Rekening Bank Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank bagi yang Telah Menerima Bantuan

MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG

( )
( )
EH
YATIM PIATU
AH

Phas Poto

PAKET C

NO. HP

/ Tahun

YATIM PIATU

LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
PERNAH

Krueng Geukueh, 21 September 2015

PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS

( )
 Nip.

erima Bantuan Tahun 2009

G
 DATA ANAK

LAHIR STATUS ANAK ALAMAT ANAK

YATIM PIATU
NOMOR INDUK JENIS
NO SISWA NASIONAL NAMA KELAMIN AGAMA

YATIM

PIATU
(NISN) TEMPAT TGL (L/P) KAB/KOTA KECAMATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1234567 MUHAMMAD Banda Aceh 1/2/2008 l Islam √ - - Banda Aceh Kuta alam
2 23268 desi qq abdullah Banda Aceh 1/7/2007 p Islam - √ - Banda Aceh Kuta alam
dst
NOTE : CONTOH PENGISIAN
 DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEA
TINGKAT .......... TAHUN A
KABUPATEN/KOTA ....

DATA SEKOLAH/DAYAH

AYAH

NAMA SEKOLAH JENJANG KELAS KAB/KOTA KECAMATAN

DESA NAMA AYAH PEK. AYAH MENINGGAL

K0NFLIK TSUNAMI

11 12 13 14 15 16 17 18 19
Laksana SDN 20 Banda Aceh SD I Banda Aceh Kuta alam Alm. Budiman - - √
Lamdingin SDN 20 Banda Aceh SD II Banda Aceh Kuta alam Abdullah wiraswasta - -
OSIAL BEASISWA YATIM, PIATU, DAN YATIM PIATU
TAHUN ANGGARAN 2015
KOTA .....................

DATA ORANG TUA

IBU ALAMAT ORANG TUA

NO. PENDUDUK NO. PENDUDUK

AL NAMA IBU PEK. IBU MENINGGAL KAB/KOTA
(NO. KTP (NO. KTP)

LAIN-LAIN KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN

20 21 22 23 24 25
- - Aminah Wiraswasta - - - 1234567890 Banda Aceh
- 1234567899 alm. Fatimah - - - √ - Banda Aceh
 DATA PENGASUH DATA BANK

ALAMAT ORANG TUA STATUS PENGASUH ALAMAT

KODE
NAMA
WALI DARI KELUARGA/ORANG TUA CABANG
KECAMATAN DESA KAB/KOTA KECAMATAN DESA
ASUH/YAYASAN/PANTI ASUHAN

26 27 28 29 30 31 32 33
kuta alam laksana - - - - - 061
kuta alam laksana - - - - - 061
......, …………………., 2014

Kepala Dinas Pendidikan.............

(..................................)
Nip............................
DATA BANK

NO. REKENING

33
02021234567
02021238952