SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Sehubungan dengan adanya Program Penyaluran dana Bantuan Langsung Tunai

(BLT) bagi masyarakat Miskin dan terdampak Covid-19, Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : Gampong Uke Kecamatan Pidie
Dalam keadaan sadar, sehat dan tidak sedang dalam tekanan pihak manapun, maka saya
menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab :
1. Saya merupakan salah satu masyarakat kurang mampu yang berdomisili di
gampong Uke Kecamatan Titeue.
2. Selama adanya Virus Covid-19, Kondisi ekonomi keluarga saya sangat tidak
menentu.
3. Dalam hal ini saya menyatakan dan bertanggung jawab mutlak terhadap
pernyataan Poin 1 dan poin 2. Apabila nanti ternyata pernyataan yang saya
perbuat tidak benar dan terbukti palsu, maka saya akan menanggung semua
kerugian Negara dan bersedia di proses sesuai hukum yang berlaku.
4. Apabila ternyata terdapat permasalahan hukum dikemudian hari, maka Perangkat
Gampong Uke dan panitia pembagian dana BLT tidak dilibatkan didalam maupun
diluar pengadilan.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Gampong Uke, 12 Juni 2020
Yang membuat pernyataan

Materai
6000
…………………………………..