SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MULTAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nik :

Nomor Kartu Keluarga :

Alamat (sesuai KTP ) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya akan menggunakan uang bantuan Program Sembako untuk dibelanjakan sesuai
dengan pangan yang telah ditentukan oleh Kementrian Sosial yaitu :
a. Karbohidrat;
b. Protein Hewani;
c. Protein Nabati, dan / atau
d. Vitamin dan mineral
2. Apabila saya tidak membelanjakan sesuai dengan bahan pangan yang telah ditentukan
maka saya bersedia untuk tidak menerima kembali bantuan Program Sembako berikutnya
dan bersedia dikeluarkan dari data penerima bantuan Program Sembako.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya tampa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Rambah Samo Barat, ………………………….

MATRAI
………………………………….