DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI

KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Tolak
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 10 – 05 – 1973/ 51
6. Agama : Islam
7. Alamat :Dsn. Laok Songai, RT/RW 004/003, Ds. Lembung Barat, Kec.Lenteng,
Kab.Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087722815182
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Tolak

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------
……………………
NIP. ……………………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Rofiqi
2. Status Dalam Keluarga : Kepala Keluarga
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 01 – 08 – 1985/ 38
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Parebaan, RT/RW 005/003 Ds. Bragung, Kec. Guluk-guluk, Kab.
Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 085807554043
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Rofiqi

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

……………………
NIP. …………………….. ------------------------------------
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Elfiyah
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 28 – 12 – 1991/ 32
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Parebaan, RT/RW 005/003, Ds. Bragung, Kec. Guluk-guluk,
Kab. Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087776194608
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Elfiyah

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------
……………………
NIP. ……………………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Ainiyah
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 17 – 12 – 1979/ 44
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Parebaan, RT/RW 001/003, Ds. Bragung, Kec. Guluk-guluk,
Kab. Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087722815182
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Ainiyah

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------
……………………
NIP. ……………………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Insiyatun
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 01 – 07 – 1986/ 37
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Raas barat, RT/RW 011/004, Ds. Rombiya timur, Kec. Ganding,
Kab. Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 081908614596
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Insiyatun

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------

……………………
NIP. ……………………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Maisun
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 01 – 07 – 1982/ 41
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Raas barat, RT/RW 011/004, Ds. Rombiya timur, Kec. Ganding,
Kab. Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087769085524
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Maisun

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------

……………………
NIP. ……………

………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Intan Sri Wulandari
2. Status Dalam Keluarga : Anak
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : belum kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 20 – 11 – 2002/ 22
6. A g a m a : Islam
7. Alamat : Dsn. Raas barat, RT/RW 004/009, Ds. Rombiya timur, Kec. Ganding,
Kab. Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087877856002
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Intan Sri Wulandari

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------
………………

……
NIP. ……………………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Asriyah
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 01 – 07 – 1988/ 35
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Daja Lorong, RT/RW 001/001, Ds. Rombiya timur, Kec.
Ganding, Kab. Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087851523506
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Asriyah

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------

……………………

NIP. ……………………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Hozaimah
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 09 – 03 – 1973/ 50
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Talaga Timur, RT/RW 002/002, Ds. Talaga, Kec. Ganding, Kab.
Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087838277044
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Hozaimah

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------
……………………
NIP.

……………………..

DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI

KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Taufiqurrahman
2. Status Dalam Keluarga : Wiraswasta
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 29 – 11 – 1989/ 34
6. Agama : Islam
7. Alamat :Dsn. Daja Songai, RT/RW 004/002, Ds. Lembung Barat, Kec.Lenteng,
Kab.Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087751763710
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
4. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
5. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
6. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Taufiqurrahman

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

------------------------------------
……………………
NIP. ……………………..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Khoirul Mufid
2. Status Dalam Keluarga : Pelajar\mahasiswa
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. S t a t u s Perkawinan : belum kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 13 – 12 – 1998/ 25
6. Agama : Islam
7. Alamat :Dsn. Daja Songai, RT/RW 003/002, Ds. Lembung Barat, Kec.Lenteng,
Kab.Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 081931261822
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
7. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
8. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
9. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Khoirul Mufid

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos
Ghufron, S.H
------------------------------------

……………………

NIP. ……………………..

DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI

KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Ramli
2. Status Dalam Keluarga : Belum/Tidak bekerja
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 01 – 01 – 1991/ 32
6. Agama : Islam
7. Alamat :Dsn. Laok Songai, RT/RW 002/003, Ds. Lembung Barat, Kec.Lenteng,
Kab.Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087814442839
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
10. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
11. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
12. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Ramli

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos Ghufron, S.H
------------------------------------

……………
………
NIP. ……………………..

DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI

KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Anawiyah
2. Status Dalam Keluarga : Petani/pekebun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 01 – 01 – 1991/ 32
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn.Solok Barat, RT/RW 002/001, Ds. Banaresep Barat,
Kec.Lenteng, Kab.Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087855599799
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
13. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
14. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
15. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Anawiyah

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos Ghufron, S.H
------------------------------------

……………………
NIP. …………………

…..
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Syarifah
2. Status Dalam Keluarga : Petani/Pekebun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 07 – 01 – 1977/ 46
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Tanodung , RT/RW 003/004, Ds. Rombiya timur, Kec. Ganding,
Kab. Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087838277044
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
16. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
17. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
18. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Syarifah

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos
Ghufron, S.H
------------------------------------

……………………
NIP. ……………………..

DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI

KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Fatinus Sanin
2. Status Dalam Keluarga : Belum/Tidak bekerja
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 10 – 09– 2001/ 22
6. Agama : Islam
7. Alamat :Dsn. Laok Songai, RT/RW 003/004, Ds. Lembung Barat, Kec.Lenteng,
Kab.Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 085645715835
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
19. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
20. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
21. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Fatinus Sanin

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos
Ghufron, S.H
------------------------------------

……………………
NIP. ………

……………..

DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI

KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Annani Mufarrohah
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 10 – 04 – 1997/ 26
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Parebaan, RT/RW 005/003 Ds. Bragung, Kec. Guluk-guluk, Kab.
Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087716693976
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
22. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
23. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
24. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Annani Mufarrohah
____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

……………………
NIP. …………………….. ------------------------------------

DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI

KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Sulaihah
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumah Tangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 24 – 12 – 1982/ 41
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Parebaan, RT/RW 004/003 Ds. Bragung, Kec. Guluk-guluk, Kab.
Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 087776753187
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Sulaihah

____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

……………………
NIP. …………………….. ------------------------------------
DAFTAR : ISIAN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI
KEGIATAN : BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU
I. IDENTITAS CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI :
1. Nama : Iqamatuszzuhriyah
2. Status Dalam Keluarga : Ibu Rumahtangga
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. S t a t u s Perkawinan : kawin
5. Tanggal Lahir/Umur : 24 – 08 – 1990/ 33
6. Agama : Islam
7. Alamat : Dsn. Banlapah, RT/RW 001/004 Ds. Bragung, Kec. Guluk-guluk, Kab.
Sumenep
8. Nomor Hand Phone : 082353514548
III. DAFTAR PERTANYAAN :
(Garis bawah yang sesuai kriteria)
1. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai termasuk :
a. Buruh Tani Tembakau
b. Buruh Pabrik Rokok
c. Masyarakat Lain yang terdampak kegiatan Cukai
d. Bukan semuanya (a,b,c)
e. ………………………….
2. Calon penerima bantuan langsung tunai termasuk keluarga tidak mampu ( Ya / tidak )
3. Apakah calon penerima bantuan langsung tunai tersebut pernah mendapatkan bantuan dari instansi
pemerintah pada tahun yang sama
Sebutkan : …..

VI. KESIMPULAN/SARAN PETUGAS VERIFIKASI:

1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
Sumenep,31 Oktober 2023

Calon Penerima BantuanLangsung Tunai

Iqamatuszzuhriyah
____________________________

Mengetahui;

An. KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KEPALA PR. DUA PELANGI
KABUPATEN SUMENEP
Plt. Kabid Limjamsos

Ghufron, S.H

……………………
NIP. …………………….. ------------------------------------