YAYASAN AL BAYYINAH AL ISLAMIYAH

Akte Notaris : Yatiman Hadi Suparjo S.H Nomor : 660 / 2006

SK MENKUMHAM No: C-857 HT 01.02 TH 2007
No Statistik Ponpes : 510035250143 – Nomor Piagam : 001822
Alamat : Jl. R.M Said No.06 RT.01 RW.1 Telp. +6281230404321 Sedagaran-Sidayu-Gresik 61153

PERNYATAAN ORANG TUA / WALISANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Adalah orang tua / wali santri yang bernama :

Menyetujui :

1. Mendukung sepenuhnya program pondok pesantren Darul Hadits Al Bayyinah

2. Menjaga nama baik pondok Darul Hadits Al Bayyinah di manapun berada

3. Menyerahkan kepada pihak pondok pesantren Darul Hadits Al Bayyinah terkait pendidikan
putra/putri saya

4. Mendukung segala yang menjadi kebijakan pihak Ma’had Al Bayyinah

5. Mendahulukan sikap tabayun (mengklarifikasi) kepada pihak pondok jika terdapat informasi
yang negatif

6. Menerima dan menyerahkan kepada pihak pondok terkait sanksi yang di berikan kepada
putra/putri saya jika di anggap melakukan pelanggaran

7. Siap menerima dan mematuhi semua peraturan yang ditetapkan pondok

8. Memenuhi seluruh administrasi keuangan

9. Kami sebagai orang tua / wali anak dan anak kami sebagai calon santri menyatakan sanggup
untuk mena’ati peraturan yan berlaku di ma’had darul hadits al bayyinah baik ketika di
ma’had atau di luar ma’had al bayyinah

10. Siap menerima pengembalian tanggung jawab pendidikan anak kepada kami , bila dalam
proses pendidikan, anak kami melakukan pelanggaran-pelanggaran yang dianggap sudah di
luar kemampuan ma’had untuk memperbaikinya.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

...................................

Orang tua / wali

(................................................)